复合保温干预对腔镜食管癌根治术中非计划性低体温的效果研究

孙永红 彭爽 黄咏梅 张丽 侯伟

手术过程中非计划性低体温(inadvertent intraoperative hypothermia，IIH)指患者在围术期任何时间发生的核心温度<36℃的有害体温下降，不包括治疗性的低体温，是围术期较为常见的并发症[1]。国内一项研究显示，腔镜手术患者IIH的发生率约为43.93%[2]。腔镜具有探查视野广、手术创伤较小、患者恢复较快等优势，目前已成为手术治疗食管癌的主要方式，然而腔镜手术过程中由于麻醉药物、术中输液、冲洗液及CO2气腹等多种因素的影响，患者易于发生IIH[3]。IIH不仅导致患者发生寒战、耗氧量增加、术中出血量增加、发生心功能异常、室颤等心血管不良事件，还可延缓麻醉药作用时间、延长患者住院时间、增加其压力性损伤的发生率[4]，此外寒冷导致的身体不适可进一步增强患者围术期焦虑程度，导致患者满意度下降[5]。国内有学者采用电阻加温垫与充气加温毯对胸腔镜患者进行干预，预防患者术中发生IIH，取得了一定的效果[6]，然而食管癌根治术患者术前需要长时间禁食导致其能量储备减少，腔镜手术时间较长，层流手术室中的室温较低等因素导致单一的保温措施并不能降低IIH的发生率[7]。本项研究采用被动保温和主动保温相结合的复合保温措施对腔镜食管癌根治术患者进行干预，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参考李雪清等[8]文献报道，经估算得n=42，考虑到20%的失访率，将每组样本扩大至51例，选择2018年1月至2020年5月在手术室行腔镜食管癌根治术患者102例患者，随机分为对照组和研究组，每组51例，入组患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)术前经胃镜活检或细胞学检查或者通过手术切除经病理学检查符合食管癌诊断标准；(3)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级标准Ⅰ～Ⅱ级；(4)符合《食管癌规范化诊治指南第2版》中食管癌根治术手术指征[9]。排除标准：(1)有手术禁忌症者；(2)术前进行过放疗、化疗或者靶向治疗等肿瘤治疗者；(3)其他部位伴有恶性肿瘤者；(4)合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、精神系统疾病等对本项研究可能造成影响者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采用常规保温措施，①将手术室室温设置在23～25℃；②将输液加温器温度设置为43℃对术中所需输液加温，采用恒温箱对术中所需腹腔冲洗液进行加温，术中所需血液制品字血库取出室温下静置20 min，护士核对后输注；③患者下肢盖一条棉毯，非手术区用消毒铺巾铺盖；④手术过程中观察患者体温、出现寒战等情况，若患者寒战持续时间>5 min，护士为患者加用棉毯。

1.3.2 研究组：在常规保温措施基础上，采用被动保温和主动保温相结合的复合保温干预措施：① 8名在手术室工作时间>5年的护师，1名麻醉科医师，1名胸外科医师组成研究小组，制订括术前保温，术中温热液体输注、充气式保温毯、主动加温相结合的复合保温干预措施；②复合保温干预措施：术前1 h将室温设置在23～25℃，维持室内湿度在55%左右，保持环境舒适；手术前将充气式保温毯铺在手术床上，进行预热，当保温毯表面温度接近37℃时，停止加温，等待患者进手术室，患者进手术室后将其转移至手术床上，对非手术区铺盖消毒铺巾或者棉毯；术中所需输液、腹腔冲洗液、碘伏消毒液均在术前30 min置于43℃恒温箱中，术中为患者建立静脉通道后即进行输注；在患者消毒过后，充分暴露手术视野的前提下，在患者棉毯或消毒铺巾无法铺盖的部位采用防水敷贴进行封闭；胸腔镜食管癌根治术患者多采用侧卧位，通过充气式加温毯，棉毯等方式，可能导致患者皮肤加温面积较为有限，研究者采用暖风机提高局部室温，在患者手术床两侧设置暖风机，暖风机温度设置为40℃，患者在手术过程中处于温暖环境，防止其机体热量的过度散失；手术完毕，患者体腔完全关闭后，盖上被单为患者保暖，转移患者至麻醉复苏室(post anesthesia care unit，PACU)：PACU室环境温度与手术室相同。③护理安全：行复合保温干预时，由1～2名经培训并考核合格的护士实时监测患者生命体征包括血压、呼吸、心率、血氧饱和度等，根据探头监测的患者核心温度，当患者体温>38.5℃，停止主动加温措施，同时降低手术室室温，必要时采用冰袋对患者颈部及其他非手术部位进行局部降温。

1.4 观察指标 (1)一般临床资料：包括年龄、性别、BMI指数、ASA分级、手术时间、输液量，出血量，尿量；(2)核心体温：用测温探头采用薄膜包裹后，滑油润滑，将探头深入患者肛门3～4 cm，连续监测，记录患者麻醉诱导时(T0)，诱导后20 min(T1)，诱导后40 min(T2)，诱导后80 min(T3)，诱导后120 min(T4)，手术结束时(T5)；(3)采用心电监护仪监测患者麻醉诱导时、手术结束时的心率、舒张压、收缩压；(4)采用床旁寒战评估量表(bedside shivering assessment scale，BSAS)评估患者术中寒战发生情况，BSAS量表由美国Badjatia N 编制，国内由刘淑玲等[11]翻译。该量表采用数字对寒战进行分级，0级表示无寒战，1级表示寒战局限在颈部或胸廓，2级表示上肢或胸部出现寒战，3级表示全身部位不可控制的寒战，该量表Cronbach’s α系数为0.91，信度良好[10,11],记录术中IIH、心率失常、低氧血症发生情况；(5)本项研究最终回收有效资料91例(89.21%)，其中对照组45例，研究组46例，脱落原因主要为临床资料不全。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组腔镜食管癌根治术患者在性别、年龄、BMI指数、ASA分级、手术时间、术中输液量、术中出血量、术中尿量方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组腔镜食管癌根治术患者一般资料比较

2.2 2组患者T0～T5核心体温比较 对照组和研究组患者T0～T5时间点核心体温时间主效应差异有统计学意义(P<0.05)。T0～T5 2组患者组间和时间交互效应有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点核心体温比较

2.3 2组患者手术前后生命体征指标比较 手术结束时2组患者心率、收缩压、舒张压均较麻醉诱导时升高，其中研究组患者心率、收缩压、舒张压均较对照组患者低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后生命体征指标比较

2.4 2组患者术中IIH及其并发症发生情况比较 手术过程中，研究组患者IIH、寒战发生率较对照组患者低(P<0.05)，2组患者心率失常、低氧血症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术中低体温及其并发症发生情况比较 例

3 讨论

3.1 复合保温干预对对腔镜食管癌根治术患者核心体温的影响。腔镜食管癌根治术较常规腔镜手术复杂，手术时间长，手术过程中CO2气腹、腹腔冲洗液的使用，导致患者易于出现IIH[12]。麻醉诱导后，由于中枢热调节性血管收缩受抑，血管舒张，患者热量重新分布，核心体温呈缓慢下降趋势，这一过程中患者散热的主要途径是辐射、传导、对流[13]。本项研究中，2组患者自麻醉诱导后20 min，核心体温均开始下降，与对照组相比，研究组患者体温下降并不明显，提示复合保温干预有助于缓解患者手术过程中核心体温下降，其原因可能为：(1)与对照组采用棉毯、手术大巾等常规保温措施相比，研究组患者在入手术室前，护理人员已经调节手术室内温度至舒适程度，对手术床进行预热，避免了患者麻醉诱导前因辐射、传导、对流导致的热量散失；(2)手术过程中患者输入与室温相近的液体，腹腔冲洗液的使用，而低温液体进患者入体内需要进一步吸收体内热量，导致患者患者核心体温降低[14]，通过输液管理将手术过程中所需液体置入恒温箱等手段，研究组患者避免了因药液输注、使用腹腔冲洗液造成的核心体温降低；(3)在使用充气式保温毯的基础上，护理人员结合腔镜食管癌根治术的特点，使用了暖风机，同时在患者无法铺盖棉毯的非手术部位铺贴防水敷料，提高局部室温，避免了患者核心体温降低。

3.2 复合保温干预对对腔镜食管癌根治术患者生命体征的影响。IIH导致腔镜食管癌根治术患者出现应激反应，患者体内肾上腺素、去甲肾上腺素释放增加，引起患者心率、血压发生变化[15]。本项研究中，2组患者手术结束时心率、收缩压、舒张压均较麻醉诱导时升高，研究组患者心率、收缩压、舒张压均低于对照组患者，说明复合保温干预有助于缓解患者手术过程中因IIH导致的心率、血压的应激性升高。

3.3 复合保温干预对对腔镜食管癌根治术患者IIH及其并发症的影响。腔镜食管癌根治术患者手术过程中出现IIH可导致患者心肌收缩力下降，心输出量降低，此外儿茶酚胺的升高进一步促使血管收缩，患者外周阻力加重，出现心率失常[16]。IIH导致的外周血管收缩及血流量降低可导致患者循环障碍，造成组织缺氧，诱发低氧血症[17]。本项研究中，研究组患者IIH、寒战发生率较对照组患者低，出现心率失常及低氧血症的例数也较对照组患者低，其原因可能与下列因素相关：(1)对照组采用棉毯铺盖等被动保温措施其保温效果与铺盖的皮肤面积相关，且长时间的手术并不有效预防体温降低；(2)研究组采用输液管理后避免了冷液体大量进入体内吸收热量导致的体温降低，患者体温下降较为平缓；(3)保温毯、暖风机等主动加温措施的使用，增加患者四肢部位的热容量，降低了患者手术过程中经皮肤散失的热量。

综上所述，对腔镜食管癌根治术患者采用被动保温与主动保温相结合的复合保温干预可有效降低患者手术过程中IIH的发生，缓解因IIH导致的心率、血压变化，降低IIH及其相关并发症的发生率。