关节镜下Orthocord缝线交叉缝合固定后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折

李 钊,闫 毅

(1 临沂市中医医院，山东 临沂 276002；2 山东省鲁南眼科医院)

后交叉韧带(Posterior cruciate ligament，PCL)胫骨止点撕脱骨折伤临床常见，其主要原因多是在屈膝时被自前而后的直接暴力作用于胫骨前上部[1]。由于PCL的胫骨部分止点在关节囊外，为胫骨髁间嵴后侧坡面的延续，骨折发生后，关节囊等软组织常一起撕裂夹进骨折块间，影响闭合复位骨折块的愈合，易造成PCL的功能部分丧失或关节内的骨块撞击。目前，此种骨折多选用关节镜下微创手术治疗，且固定的方式及材料也多种多样。本研究对此类患者常规关节镜下辅助应用后内侧高低入路，用Orthocord缝线交叉缝合兜压PCL胫骨的撕脱骨折块，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年5月—2018年9月本院收治的22例PCL胫骨止点撕脱骨折患者，其中男18例，女4例；年龄16～51岁；致伤原因：车祸伤13例，运动摔伤9例；均为单侧膝关节损伤，其中左膝10例，右膝12例；合并伤：外侧半月板后角断裂4例，内侧体部层裂2例，内外侧同时损伤2例。纳入标准：①撕脱骨折块按Meyers-Mckeever分型为Ⅲ或Ⅳ型；骨折块的移位>10 mm；②可合并不影响关节松弛度的内、外侧半月板损伤；③根据术前患膝影像学及后抽屉试验检查，膝关节的后向松弛Ⅱ度及以上。排除标准：PCL实质部断裂需重建手术者；累及影响关节稳定的胫骨平台骨折；合并后外侧复合体损伤，软骨退变Ⅲ级及以上患者。

1.2方法 所有患者均行手术治疗，手术时机为受伤后3～15 d，平均 5.7 d。术前由同一医师在麻醉状态下行后抽屉试验查体及KT-1000测量数据的采集[2]。手术方法：选取硬腰联合或蛛网膜下腔麻醉方式，取仰卧位，患肢上气压止血带。手术采用经典的前内、前外膝眼入路，插入关节镜及刨削器械，冲洗清理关节内的血凝块，依次探查膝关节腔，有合并损伤者完成相应处置[3]。镜头经过PCL和股骨内髁之间进入后内侧间室，转动镜头可在膝后内侧皮下见到光斑，监视下用动脉穿刺针先行刺入关节腔内，定位后内侧入路点，然后分别建立后内侧高位和关节线水平低位入路。高位入路先行插入交换棒，由交换棒导引下置入镜头鞘管，然后镜头替换交换棒，低位入路交替插入刨削器或射频头，清理骨折块间的软组织及血凝块，必要时可以切断骨折块外侧缘的板股韧带，充分松解和显露骨折块。对于影响骨折处显露的膝后纵隔可以行部分切除，然后试行复位骨折块。于胫骨结节前高点内2 cm处做一3 cm的皮肤纵切口，分离皮下组织，把PCL胫骨骨道定位器从前内入路送入后内间室，用定位器复位并压紧骨折块，在良好复位后的骨折块前、后、内、外方各用1枚直径1.5 mm克氏针钻孔。首先把内穿有Orthocord缝线的6号动脉穿刺针自前钻孔穿入关节内，用抓线器从韧带内侧及低位后内入路抓出缝线备用，使用缝合钩从后侧缝过PCL贴近骨折块的韧带实质部，套索引过Orthocord缝线再用内穿有Orthocord缝线的动脉穿刺针自后钻孔穿出，引出缝过韧带的Orthocord缝线于胫骨前方。同法于内外钻孔间交叉缝合并引出另一根Orthocord缝线于胫骨前方，这样两根Orthocord缝线在PCL骨折块部完成交叉缝合，形成网兜样从4个方向压住骨折块，屈膝90°位时助手前推胫骨，在PCL最长位置拉紧缝线，使用探钩协助再次确认骨块完全复位，分别将同一缝线两端于胫骨前方用SMC结拉紧并分别打结固定。术后处理： 给予抬高患肢、抗凝、冷敷、预防感染等对症治疗。2周内患肢支具0°位固定，行踝泵锻炼及股四头肌等长收缩，向前、向外侧直腿抬高肌肉等张收缩功能锻炼；3周可在支具保护下被动开链练习屈伸膝关节，逐步加大膝关节活动范围，每周增加20°；6周可在支具保护下主动开链练习，支具穿戴要大于12周；4个月开始膝关节本体感受器及灵活性训练；6个月时恢复一切正常活动。术后当天行CT检查看骨折块的位置，术后3个月时行膝关节CT片检查，作为评估骨折块愈合是否良好的指标。

1.3指标评价 患膝稳定性：术前及术后3个月采用患膝KT-1000测量值评价，Ⅰ度：胫骨后坠≤5 mm，胫骨结节前缘高于股骨内髁前缘；Ⅱ度：胫骨后坠6～10 mm，胫骨结节前缘和股骨内髁前缘平；Ⅲ度：胫骨后坠≥10 mm，胫骨平台位于股骨内髁后方。膝关节的功能恢复情况：采用Lysholm 评分和膝关节活动度数评价。

2 结果

术后22例患者手术切口均为Ⅰ级甲等愈合，无神经血管损伤等并发症发生。随访14～23个月，平均19.8个月，行CT检查显示骨折块的位置及愈合状态良好，未出现骨折不愈合或畸形愈合，末次随访结束时膝关节运动功能恢复到正常水平。术后KT-1000测量值低于术前，Lysholm 评分、膝关节活动度大于术前。见表1。

表1 术前及术后膝关节情况

3 讨论

单纯PCL胫骨止点撕脱骨折常表现为膝关节的疼痛、肿胀和负重困难等，关节内积血引起的肿胀往往张力不高。后抽屉试验是临床中检查PCL断裂的较敏感的方法，但在撕脱骨折急性期，关节内积血肿胀使得患者屈膝困难，往往无法很好地完成查体，进而影响伤后诊断的准确性，临床诊断时常需结合影像学结果。PCL胫骨止点足印区在胫骨后侧关节线以远约10 mm处胫骨髁间嵴后侧坡面延续形成的陷窝里，当骨折块移位<10 mm时，骨折块在膝关节正侧位X线片中常重影，易被忽视而漏诊，特别是翻转型骨折；而CT检查则可直接显示骨折块的移位分型，进一步结合MRI检查诊断价值更高，同时可以明确是否合并其他半月板及囊内韧带、软骨损伤情况，特别是膝关节后外侧韧带结构的损伤，避免漏诊。PCL胫骨止点撕脱性骨折是膝关节内的一种特殊类型骨折，按照Meyers-McKeever分型方法分为4型：Ⅰ或Ⅱ型的骨折块移位<10 mm，保守制动治疗大多能痊愈；而骨折块的移位>10 mm的Ⅲ及Ⅳ型骨折保守治疗远期多数会致使PCL的运动功能不全，遗留膝关节疼痛不稳，加速关节软骨的退变，临床应积极给予手术治疗，解剖复位骨折并牢靠固定。

关节镜下微创治疗PCL胫骨止点撕脱骨折手术，具有对关节干扰小、并发症少等优点，目前得到广泛应用。而镜下如何尽量简便、高效地完成撕脱骨折块的良好复位和内固定，远期还要避免内固定物的松动及对韧带、骨折块的切割损伤，固定材料和具体方法的选择已经成为微创关节镜手术的焦点。目前，材料方面应用金属空心螺钉、钢丝等刚性固定和带线锚钉，高强度缝合线等弹性固定，每种材料结合具体手术方法各有其优势，又有需要改进之处。刚性固定中用空心螺钉固定撕脱的骨折块，手术操作相对容易，但临床中撕脱的骨折块一般都较小且薄，而空心螺钉的直径却较粗，较小的粉碎性的撕脱骨折块固定易失效，较大的骨块经过钻孔后加压也容易出现再碎裂的风险[4]；用钢丝固定骨折块，因其缺乏柔顺性，术中来回多次折弯固定，后关节腔内操作空间非常局限，极易打结折断，完全愈合后又常需二次手术取出内固定物。近来弹性固定方法中，高强度缝线固定应用渐多，临床中用于缝合的高强线有多种，且多为不可吸收线。本研究选用的Orthocord缝线是由50%可吸收的PDS材料和50%不可吸收的超高分子量聚乙烯混合编制而成，其优点是既有不可吸收线的高强度，又有可吸收线的可降解性及生物相容性。在手术固定方法上又有多种，如应用缝线“8”字捆绑固定或单纯横跨或斜跨固定骨折块，此两种缝线固定方法往往会出现固定偏前易松脱，偏后则骨块前缘被压翘起。Mahar等[5]通过体外生物力学试验比较了高强度缝线和金属螺钉的固定强度，两者均能够承受至少377.8 N的张力，两者在固定强度上无明显差异性，在临床手术中未发现缝线固定断裂情况。本研究选择Orthocord高强缝线，运用交叉缝合法固定骨折块，综合了两者的优点，解决了骨折块受力不均、翘起移位及固定强度的问题，通过在胫前使用SMC打结缝线，使得骨折块可以牢靠的复位固定。

综上所述，关节镜下Orthocord缝线交叉缝合 PCL胫骨止点固定撕脱性骨折块，具有创伤小、复位好、固定牢且不需要再次手术取出的优点，是一种值得推广的方法。