快速康复外科理念在腹腔镜肾癌根治术围术期的应用

李秀峰，袁令兴，顾传兰，卢世军，娄庆艳，刘 源，林繁录，徐英民

(临沂市中心医院，山东 临沂 276400)

快速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是一种新兴的外科护理模式，它将麻醉学、护理学、外科手术三者有机结合，经多学科相互协作，以达到减少手术应激反应及并发症，从而达到快速康复的目的。该理念现已广泛应用于普通外科、泌尿外科、妇产科等手术中，但在腹腔镜肾癌根治术中的应用较少，尚无标准的诊疗指南可供参考[1]。为此，本研究探讨ERAS理念在腹腔镜肾癌根治术中应用的可行性及安全性，为临床护理实践提供依据。

1 对象与方法

1.1一般资料 选取2018年10月—2020年10月本科收治的120例行经腹途径3D腹腔镜肾癌根治术患者。纳入标准：所有患者均经强化CT或MRI等检查确诊为单侧肾癌；临床分期T1N0M0～T2N0M0；神志清楚；本人或其代理人均知晓本研究且签署知情同意书。排除标准：精神异常或不能配合本研究者；合并有严重心脑血管、神经系统、消化系统和运动系统疾病者。将纳入患者随机分为两组，对照组：58例，其中男31例，女27例；年龄(56.85±14.46)岁；观察组：62例，其中男36例，女26例；年龄(57.28±15.61)岁。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组：给予常规护理干预，包括：发放健康教育手册，对患者及家属进行口头宣教，术前常规禁食12 h及禁饮8 h，术前肥皂水清洁灌肠并留置尿管；患者术后肛门排气后进食，依照饮水、清淡流质、半流质、正常饮食的顺序进行进食；术后3～5 d拔出尿管，根据患者的意愿下床活动，引流管在日引流量<5 ml时拔除，术后3～4 d予以静脉补液，每天约2500 ml。观察组：(1)建立由泌尿外科医生、责任护士、麻醉科医生、手术室护士、麻醉复苏护士、康复科医生、营养科医生、心身医学科医生等多学科参与的ERAS团队。(2)制定实施方案，明确团队协作方式。(3)实施。责任护士、主管医生与患者及患者家属结合患者病情制定合理的护理目标及有效的护理措施，具体实施如下：①术前采用口头讲解、视频模拟及亲身模拟体验等多模式进行宣教；②术前不需备皮，无肠道准备，便秘的老年患者可在术前1天肛塞开塞露2支；术前禁食6 h，禁水2 h，术前2 h口服10%GS500 ml，不需要插胃管；③术中注意给予短效麻醉药物；转运车上有保温毯、保温被，手术台有加热毯，保证室温24℃～26℃，相对湿度40%～60%，输入液体温度在37℃左右；严格限制补液速度，输入平衡液体量控制500～1000 ml；④术后硬膜外自控微量镇痛泵48 h；麻醉清醒后2 h温水50 ml，咀嚼口香糖促进胃肠蠕动，6 h后无恶心、呕吐进食少量米粥逐渐过度到半流质、普食；6～48 h拔除尿管；引流管在日引流量<20 ml时拔除；2 h指导家属翻身、按摩及活动四肢，8 h摇高床头起半坐卧位，12～24 h患者无特殊不适症状可下床室内活动；控制输液量，顺利排气后停止输液；术后当天开始中医科穴位敷贴和埋针，连续3 d。

1.3指标评定 手术相关指标：术后补液量以及术后下床活动、肛门排气、进食半流汁饮食、导尿管留置、拔除引流管、住院时间，并发症情况。患者满意度：出院时采用医院自制的调查表进行评估。疼痛程度：采用视觉模拟疼痛评分法评估。日常生活能力：采用Barthel指数评估，总分100分，分数越高表示生活自理能力越强。

2 结果

2.1两组手术相关指标的比较 观察组各指标均低于对照组，见表1。

表1 两组手术相关指标的比较

2.2两组术后并发症及日常生活能力比较 观察组：62例患者中，术后发生发热4例、腹胀2例，恶心呕吐4例，并发症发生率为16.13%；对照组：58例患者中，术后发生切口出血2例、发热8例(其中4例伴切口感染)、腹胀6例、恶心呕吐10例(其中1例伴肠梗阻)，并发症发生率为44.83%。两组比较有统计学意义(χ2=10.43，P=0.001)。Barthel指数：观察组(89.65±9.78)，对照组(84.00±3.21)，两组比较有统计学意义(t=4.19，P<0.01)。

2.3两组术后疼痛评分及补液量比较 随时间的推移，两组疼痛评分和补液量均逐渐降低(P<0.01)，但对照组各时间均高于观察组。见表2。

表2 两组术后疼痛及补液量的比较

2.4两组满意度比较 对照组：非常满意47例，满意4例，不满意7例，满意度为89.66%；观察组：非常满意56例，满意6例，满意度为100%。两组比较有统计学意义(χ2=5.90，P=0.015)。

3 讨论

肾癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，近年来随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜肾癌根治术及肾部分切除术因具有微创、出血量少、疼痛轻微、术后恢复快等优点已成为局限性肾癌治疗的标准手术[2]。但是手术过程难免破坏机体的完整性并在一定程度上引起术后应激反应，从而引起的一系列的并发症如术后疼痛、胃肠道功能紊乱、主要器官的功能障碍，进而影响患者术后康复。

ERAS理念主张术前不行肠道准备，缩短围手术期禁食时间，术后限制性补液，鼓励术后早期进食，早期下床活动。传统常规护理术前灌肠不仅引起患者不适反应，而且可能引起胃肠菌群失调及水电解质的失衡，从而增加患者术中应激，影响术后胃肠功能恢复；而围手术期长时间禁食、禁水会使患者产生口渴、饥饿、烦躁、脱水等状态，影响组织修复和切口愈合。有研究显示，术前6 h普食及术前2 h进食液体，不会增加术中误吸的发生率，反而可以有效减轻患者术前口渴、饥饿感和由饥渴引起的应激反应[3]；术后液体正平衡可导致肠道水肿，进而引起肠道功能障碍，而适度的液体限制对患者肠道功能恢复有帮助作用[4]；术后早期饮用少量温开水可明显改善患者口渴感，不仅不会增加患者恶心、呕吐等不适，还能加快胃和小肠的蠕动，调整肠道微生态和维护肠黏膜屏障，促进胃肠功能的恢复[5]；早期下床活动可以促进胃肠蠕动，加快肠道功能恢复，预防腹胀发生，同时患者早期下床活动可以促进全身血液循环，促进下肢静脉血液回流，对患者术后快速康复、减少术后并发症发生有积极的作用[6]。本研究在ERAS理念指导下行腹腔镜下肾癌根治术，结果表明，观察组术后疼痛程度、补液量、下床活动时间、肛门排气时间、进食半流汁饮食时间、导尿管留置时间、拔除引流管时间、术后住院时间均少于对照组，患者满意度及日常生活能力均高于对照组。

总之，ERAS理念在行腹腔镜下肾癌根治术围术期中的运用，有助于减少术后并发症，加快患者康复，安全有效，值得临床推广。