医意内涵与层次结构理论探索❋

王 忠， 熊丽辉， 张曦元， 王子旭， 黎元元， 廖 星， 于亚南， 刘 骏， 王永炎△

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所， 北京 100700；2.长春中医药大学基础医学院， 长春 130117)

《老子》曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物”，认为“道”是宇宙的本源，“道”就是“一”“无”“大”“虚”等等，太极图更是直观表达了阴阳的基本规律，也成为中医象思维的一个基本符号。从“天象”到“藏象”“脉象”“舌象”等，“象思维”成为中医的主要思维方式。几千年来，古代先贤创造的东方文明影响了当今世界，尤其影响了备受当今欧洲历史学家赞许的思维逻辑符号系统。信息守恒定律提示人们，信息能够从一种形式转换为另一种形式，其总量保持不变。目前对象思维中真气、灵气、混沌、无、一以及“道生智”“玄生神”的梳理、考证与诠释具有现实意义和指导未来方向的重要作用，特别是在信息时代，在意象思维模式中深化对医意内涵的认识，将有利于阐释东方哲学对生命现象的理解，促进其深邃哲理思维的现代发展。

1 意的认识

1.1 “意”的起源与发展

“医者意也”最早出自《后汉书·郭玉传》，记述如下：“医之为言意也，腠理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖”，此处“意”并不具备后世所表述的种种含义，主要指医家的注意力。此后，随着中医学及各学科的发展，“意”不断被赋予新的内涵，并在多个领域被重视和运用，如音乐、教育、医患交流等。

1.2 “意”的普遍认识

目前关于“意”的普遍认识：“意”主要指思维，是思维过程中的重要环节。黄璐[1]受到《黄帝内经》的启发，将“意”分为意之体、意之象和意之用，阐述“意”对音乐的作用。在中医领域，意的内涵包括3点：侧重于忆时，属于短期记忆范畴；侧重于志时，属于长期记忆范畴；侧重于心时，与思、虑、智构成完整的思维过程，属于思维过程中的环节之一[2]。因此，“意”突出了思维者的主体因素，在知识积累的基础上，结合个人的主观思维判断和悟性，从直觉体悟、逻辑推理上升到对事物本质的认识，并在此基础上进行创新。

2 “医意”的含义

2.1 “医意”的基本概念

“医意”指医生的意识行为，是对“象”的动态了解、认识、分析与领悟过程，是中医思维和医家的知识、经验等在临床诊疗过程中的具体体现。明确了“意”的主体为医者之后，医意即决定了病证的诊治效果，在辨证论治过程中发挥主导作用。古籍文献中没有明确提出“医意”的概念，但诸多文献还是赋予了“医意”详细的内涵。如在临床诊治的过程中，医生是医意的主体，医生在病情资料的基础上不断分析判断、反复修正得出证名的过程，就是“医意”，因此“医意”是决定疗效的关键。

2.2 “医意”的相关古籍论述

晋·程本《子华子》：“医者理也，理者意也”，此处“意”即强调要重视医生的主观能动性和悟性。孙思邈[3]在《备急千金要方》中指出：“仲景曰欲疗诸病，当先以汤荡涤五脏六腑……故用汤也；若四肢病久，风冷发动，次当用散……次当用丸……能参合而行之者，可谓上工，故曰医者意也。” 孙思邈引用张仲景的这句话，旨在表明行医治病贵在思辨，强调在临床诊疗实践过程中医者的思考能力与思维方式的重要性。唐·孙思邈[4]在《千金翼方》中也提到: “医者意也，善于用意，即为良医。”以上说明以“意”所呈现的临床诊疗思维过程是极其重要的。

2.3 “意”和“医意”的区别

综上，通过对“意”和“医意”的阐述，可以明确“医意”与“意”的区别主要体现在以下3点。第一，范围不同，“意”包括“医意”，“意”是层结构模型的最底层，其上一层次为“医意”；第二，思维的主体不同，“医意”主体是医者，而“意”没有明确主体，可能是医者也可能是病人；第三，对象不同，“医意”面对的是病人整体的“象”，既包括因疾病所产生的病象，也包括病人的生活环境、社会环境，以及与病人个体相关的心理、行为等所有信息，而“意”的对象是多方面的，包括病人、正常人，甚至可以是其他行业，如音乐、美术等方面。

3 “医意”的3个层次

图1示，层次结构理论是指智力因素结构不是立体的模型，而是按层排列的结构，即层次结构模型。根据层次模型结构特征[5]，“医意”依次分为意向、意力和意果3个层次。

图1 医意的层结构模型

3.1 意向

意向具体是指人们对待或处理客观事物活动时所表现出的欲望、愿望、希望、谋虑等行为反应倾向，是心之所向，对行为的过程具有促进作用，是引导人前行的动力。因此在“医意”的层次中，意向作为第一层，与“医意”关系密切，指意的目标。意向对“医意”的结果具有重要作用，是“医意”的正能量，医者当具有治病救人、普济众生的价值理念，具有强烈的减轻患者病痛的愿望，并不避艰险，一心赴救，在此种意向的指引下方能做到苦读经典、钻研医术，面对疑难杂症不避困难，勇于担当，才可能成为真正的“苍生大医”。反之，以追求物质财富为目的，不顾病人疾苦，在此种意向的作用下必然贻害患众。正确的意向是下一个层次意力的精神支柱，尤其在遇到临床疑难问题时更能发挥意向的主观能动性，其对意果具有决定作用。就如同在诊脉时，医生要静气凝神，专心致志，方能体会脉象的特征。同时要具备治病救人的信念，以解除患者的病痛为己任，具有强烈的职业担当，面对疑难杂症不推诿，不退缩，治急证有胆有识，治慢病稳扎稳打，在正确的“意向”指导下，才能有更好的疗效。

3.2 意力

意力是意的能力体现，是对“象”的观察与测量，也就是思维的实施过程，是对“象”态转变的概率性而非唯一性描述，是对“象”态的把握度与知识库的综合分析与判断过程。在此间，意识活动和知识网发生作用，最终意力在意向的指导下，反复思维、判断，以达到意果的层次，意力中坚定的部分(即与意力重合的部分)推动意力的实施。

意力面对的是个体所表现出的“象”，由于“象”受多种因素的影响，如个体体质特点、环境因素、药物等导致个体所表现的“象”是动态的，意力应随之而不断获取和认识新的“象”，此过程需要知识、经验的积累，并结合个人的主观思维判断和悟性，从直觉体悟、逻辑推理、灵感的闪现，最终上升到对事物本质的认识。意力的过程，有分叉、有发散是非线性的，并可能在此基础上实现创新。“象”的整体、恒动、宏观的特点决定意力的过程不断接近真实世界的结果。在这个过程中知识的获取相对容易，而发散思维的培养是有难度的，为此思维训练对“意力”的丰富十分必要。而如何进行有效的思维训练和培养，笔者认为中医思维具体表现形式的构建很关键，能使思维具有可重复性，真正提高“意力”。

3.3 意果

意果是意力的结果，是具体“象”态在知识库(医生头脑中的临床经验与知识体系)的投影与抽提，是悟的体现。意果是“医意”的最顶层。意力经过大脑滤过剩余的部分(即与意果重合的部分)，促成意果的实现。

意果的可靠程度需要通过疗效进行判断，其受意向、意力的直接影响，具体与医者知识库、经验、思维关系密切。表现形式是具体的，可以为肯定性的或否定类结果，包括证候要素、证、病等。意果出现后，医者根据自己的判断可能会有再塑的过程，既是创意的体现又是意力的升华和医意价值的体现。中医“证”的结论就是“意果”，是中医思辨的结果，是动态的，需要不断修正。

4 医意的层次模型功能

医意的每一层都具有不同的功能，从而实现层次的提升。在这些功能中，主要体现在意力层面，它是思维的主体实施过程。为此，本文重点探讨这一层次的功能，其主要包括如下几个方面。

4.1 滤过

滤过即去伪存真的过程，是对“象”的初步认识，将信息进行初步的筛选，这一过程与医者的知识和经验分不开，也是导致结果偏颇的关键环节。医者首先启动头脑中的知识库，并开始有序或有推理地扫描，寻找库与“象”的结点，遇到模糊的部分便试图启动潜在知识库，筛选出有用信息进行下一步转化。四诊收集的病情资料通过“滤过”留存必要信息，去除不必要信息，使思路更加清晰，为后面的转化做准备。如问更年期女性病人“哪里不舒服”，病人可能回答“很多不舒服，乏力、头晕、失眠、心烦焦虑、周身痛、排便不爽、大便秘结” 等，通过医生的“滤过”，以“失眠焦虑心烦”为主要症状，而其他表现可暂时忽略，从而判断对其治疗应先解决“失眠问题”，如此其他表现可能迎刃而解。

4.2 转化

转化就是将有用的信息进行转化，是物象映射到思维主体从而形成立体的心象，是客体到主体的过程。这一过程转化的是经过筛选的主要信息，如病人的主要病象是思维的进一步深化。不同个体因知识网络的多寡及知识库的品质差异，滤过后转化的心象也会存在不同，甚至直接影响结果。也就是说，同一个病人，不同医者得出不同的诊断，其主要原因在于映射的心象不同。因此，医生的知识、经验和思维，也就是“意力”将影响转化的结果。

4.3 生成

生成即将转化的信息进一步形成主体脑海中整体的象，是心象充实、丰富的过程。主体要结合环境、情感、个体特点等，运用知识和经验生成整体、丰富的象，整体象是多因素的复合体，是系统也是中医学整体观念的具体体现。

4.4 联动

联动是多层次象素的联动。构成整体内部的要素是有关联的，这些关联通过整体心象的内部结点来体现。联动模型可以与医者脑海中的模型进行匹配，逐步接近客观的认识目标。这一点是中医学取象比类的具体应用。

4.5 重塑

重塑是象的修正与重构。当联动的模型不能找到匹配的目标时，则思维主体会重新以推理的方式扫描知识库，重新寻找有用信息，丰富整体的心象后再进行匹配，也可能在此基础上产生创新。总之，重塑是认识的反复过程，直至达到理想的目标。

5 医意的层次结构模型特征

5.1 整体性

医意的层次结构模型是一个整体，这个整体内部的要素是有序的，诸要素在这个整体内发挥各自的功能，并相互联系，环环相扣；整体是开放的，接受外部信息，输出内在的信息，实现对“象”的认识。整体性与中医整体观思想一致。

5.2 层次性

医意的层次结构模型毫无疑问具有层次的特征。图1示，每一层与上下层都有关联，层次有序、递进。层次性表明“医意”的运行规律。即本文中构建的思维模型是有层次的，在“意向”的指导下，丰富“意力”的内容，得出正确的“意果”。临床中往往忽略“意向”，只强调知识和经验，显然是不够的。

5.3 动态性

医意的层次结构模型是动态的。由于整体是开放的，而面对的“象”不断变化，医意也会随着“象”的变化而调整，因此具有动态的特点。动态性符合中医辨证论治的基本特征。

5.4 个体性

医意的主体是个人，知识库、思维路径因人而异，因此输出的信息具有个体特征。

6 医意的2种意境

6.1 本态(原象)意境

本态意境也称原象意境，即纯的“象”，相当于病人客观意义上真正的“象”，医者能够感知客体纯粹、真实、理想的“象”，能够排除干扰信息。还包括医者能够客观真实认识药物的“象”，以药物真实的“象”治疗医者所感知的、病人客观意义上的“象”。这一境界只有在排除杂念、大医精诚时才能达到。因此，本态意境是理想化的境界，是中医学家追求的目标。临床过程越接近本态意境，对客体认识的真实性和有效性越好，临床疗效越佳。追求真值是医生的终极目标。

6.2 意象意境

意象意境即融入了感悟与体验，医者所感知的常常是具有个性思维特点的“象”，为医之常态，属于主观的“象”，也就是医生通过四诊所获得病情资料。因为医意的3个层次都与医者知识库、经验多寡、推理方式等个体因素有关，会影响“象”的生成，很难达到纯粹的本态意境，所以意象境界是普遍存在的，意象意境以越来越接近本态意境为基础，最终以实现“道生智”“玄生神”为目标。

综上所述，本研究构建了医意的层次结构模型，旨在为中医思维的研究提供前期基础和可行的途径。其符合中医学整体观念，是中医学意象思维的分解和深化，是临床行为的逻辑式体现，具有明显的中医思维特征，有利于加强对中医“原发创生性”的理解，促进中医思维模式的回归及深化对中医临床疗效本源意义的现代认识。