改良无创呼吸机面罩在心脏术后无创通气治疗患者中的应用

韩悦，翁卫群，严丽华，黄馨仪，陶沈力

(1.南通大学医学院 护理学院，江苏 南通 226001；2.南通大学第二附属医院 门诊部，江苏 南通 226001;3.南通大学第二附属医院 胸心血管外科；4.江苏医药职业学院 院长办公室，江苏 盐城 224000)

医疗技术发展迅速，接受心脏手术的患者日益增多[1]。心脏手术涉及全身麻醉、气管插管、体外循环等多方面因素，带来很多术后问题，其中低氧血症是术后常见并发症[2]，研究[3]表明，无创通气可改善氧合，但也会引起呼吸道干燥导致痰液黏稠，所以在无创通气时需常规进行雾化吸入。常规面罩在进行雾化吸入时需中断无创通气，可能会增加患者血氧饱和度下降的风险[4]，而本研究采用改良无创呼吸机面罩可同时进行氧驱雾化吸入，既能改善患者的通气效果又能增加舒适度，现报道如下。

1 改良无创呼吸机面罩的设计

改良无创呼吸机面罩(专利号：ZL2015207109 72.X)，见图1，呼吸面罩的输氧管连接至三通的一个接头，并将三通的两个接头经管路分别连接至雾化器和呼吸机，雾化器和三通之间的管路上设置第一电磁阀，呼吸机和三通之间的管路上设置第二电磁阀。第一电磁阀和第二电磁阀与控制装置连接，控制装置包括处理器和人机交互界面，通过控制第一电磁阀和第二电磁阀的开闭来实现雾化吸入和无创通气的开关。雾化治疗同时开启第一电磁阀和第二电磁阀，形成一条与呼吸机相通的呼吸回路，无创呼吸机的正压把雾化药液输入呼吸道，无创通气同时进行氧驱雾化吸入。

1.呼吸面罩；2.输氧管；3.三通管；4.第一电磁阀；

2 改良无创呼吸机面罩的使用效果

2.1 使用对象 2019年12月至2020年8月，便利抽样法选取某三级甲等医院胸外科92例心脏术后需无创通气的患者为使用对象。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)心脏术后计划拔管成功并接受无创通气治疗；(3)无雾化吸入药物禁忌；(4)神志清楚，能有效配合；(5)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)血流动力学紊乱或严重心律失常；(2)恶性肿瘤、多器官功能衰竭、急性心梗或呼吸道分泌物过多需紧急气管插管；(3)两次及以上气管插管；(4)家属或患者放弃治疗或拒绝参加；(5)正参加其他研究。经医院伦理委员会审批(审批号：2019KT186)，按入院时间先后顺序将入选患者编号，研究者事先使用随机数字生成器，以此确定随机分组情况，分为观察组和对照组。当符合纳入标准，根据预定分组计划直接进入相应组别，试验中未出现退出研究的情况，最终每组各纳入46例。观察组：男32例(69.6%)，女14例(30.4%)；年龄58～73岁，平均(63.98±8.46)岁。对照组：男31例(67.4%)，女15例(32.6%)；年龄55～74岁，平均(64.54±8.21)岁。对患者实施盲法，减少受试者偏倚。两组患者人口学(性别、年龄)和疾病相关资料(入院诊断、术前心功能分级、术前是否合并其他疾病、手术方式及无创通气天数等)比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。基线一致，具有可比性。

2.2 方法

2.2.1 对照组 患者使用常规面罩，氧驱雾化吸入前，根据患者病情确定体位、雾化量、调整吸入量制定个体化方案。进行雾化吸入时中断无创呼吸机，治疗时监测血压、心率、呼吸等生命体征，及时调整雾化吸入量和氧流量，如患者出现呼吸急促、呼吸困难等情况，须立即停止，并报告医生处理，雾化结束后继续进行无创通气治疗。雾化吸入治疗：3～4次/d，15～20 min/次。

2.2.2 观察组 使用改良无创呼吸机面罩。无创通气吸气、呼气压力以及氧气吸入量根据医嘱与患者病情设置，通气治疗时对生命体征的监测、雾化吸入治疗的频率、其他治疗及护理方法均同对照组。

2.2.3 观察指标

2.2.3.1 临床特征 记录患者第一次无创通气治疗前、治疗后12、24、48、72 h生命体征、呼吸困难程度及痰液黏稠度。(1)生命体征：通过心电监护仪记录心率、呼吸频率、血压。(2)呼吸困难：采用可视模拟评分表[5]评估，通过一条0至10 cm的线段评估呼吸困难。0～10分依次表示无呼吸困难至最难忍受的呼吸困难，患者自行评分，数字越高表示呼吸困难越严重。(3)痰液黏稠度：采用统一评价标准[6]。Ⅰ度如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上滞留；Ⅱ度较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净。由护士根据痰液性状、颜色及稀薄程度进行判断。将痰液黏稠度Ⅰ～Ⅲ度分别赋值为1～3分。

2.2.3.2 实验室指标 记录第一次治疗前、治疗后12、24、48、72 h的动脉血气分析结果(PaO2、PaCO2、SaO2、pH)并计算出氧合指数。

2.2.3.3 舒适度 全部治疗结束后评估舒适度。(1)氧气雾化吸入舒适度调查表：该量表是由储媛媛[7]编制的10个条目的调查表，评估雾化吸入时氧气流速等及患者鼻腔部感受等状况。由患者自我评估，采用4级评分法，依次计为1～4分，表示感受最佳至最差，得分越低表示越舒适。该调查表的Cornbach’s α系数为0.77。(2)中文版简化舒适状况量表：采用朱丽霞[8]汉化的72 h舒适量表，包含4个维度即生理(5个条目)、精神心理(10个条目)、社会文化(8个条目)和环境(7个条目)，共30个条目。分为正向、反向问题，采用Likert 4级评分法，正向问题按1～4分计分；反向问题按4～1分计分，得分越高表示越舒适。该量表的Cronbach’s α系数为0.92。

2.2.4 质量控制 本研究对参与调查的护士进行统一培训，让其掌握观察指标的判断标准以及问卷填写的注意事项，保证评定结果的客观性。

3 结果

3.1 两组患者无创通气治疗前后生命体征的比较 两组患者无创通气治疗前后不同时间点两组患者的心率、呼吸频率、收缩压的比较，差异均有统计学意义(P时间<0.001)；两组患者呼吸频率的组别与时间存在交互作用，差异有统计学意义(P交互<0.05)；不同组别患者的舒张压比较，差异有统计学意义(P组别<0.05)。详见表1。

表1 两组患者无创通气治疗前后生命体征的比较(分，

3.2 两组患者无创通气治疗前后痰液黏稠度及呼吸困难评分的比较 两组患者治疗前后不同时间点的痰液黏稠度比较，差异均有统计学意义(均P时间<0.05)，且两组组别差异有统计学意义(P组别<0.05),见表2。两组患者治疗前后不同时间点的呼吸困难评分的比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；组间比较，治疗后24、48、72 h，观察组呼吸困难的改善效果优于对照组(均P<0.05),见表3。

表2 两组患者无创通气治疗前后痰液黏稠度的比较(分，

表3 两组患者无创通气治疗前、治疗后呼吸困难评分的比较[M(QR)]

3.3 无创通气治疗对两组患者实验室指标的影响 两组患者无创通气治疗前后不同时间点的血气分析指标比较，差异均有统计学意义(均P时间<0.05)，观察组的氧合指数提高较大，表明氧合作用更充分。详见表4。

表4 两组患者无创通气治疗前后血气分析指标的比较

3.4 无创通气治疗后两组患者舒适度评分的比较 治疗后，观察组的雾化吸入舒适度评分[(13.61±1.325)分]低于对照组[(15.35±1.581)分],差异有统计学意义(t=-5.719，P<0.001)；观察组的一般舒适状况评分[(81.28±5.378)分]高于对照组[(75.83±4.095)分],差异有统计学意义(t=5.475，P<0.001)。

4 讨论

4.1 使用改良无创呼吸机面罩无创通气的心脏术后患者的生命体征平稳并能有效改善呼吸困难和痰液黏稠度 无创通气治疗后两组患者生命体征平稳，改善了两组患者呼吸困难和痰液黏稠度，且观察组效果快且优，这与其他研究[9]结果一致。改良无创呼吸机面罩使得无创通气和雾化吸入同时进行，呼吸机的持续气流避免患者做深大呼吸刻意配合而加重呼吸肌疲劳[10]，药物高效传输到靶器官的同时减少呼吸道黏膜水分丢失，易于痰液稀释，促进肺复张，提高通气功能。

4.2 改良无创呼吸机面罩维持心脏术后患者的血气分析指标并有效改善氧合情况 治疗后两组血气指标均处于稳定安全的范围内，观察组氧合指数增加更多，表明应用改良无创呼吸机面罩后氧合更充分。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的相关研究[11]中，PaO2明显提高，PaCO2明显降低，而本研究无明显PaO2的升高和PaCO2的降低，可能是心脏术后患者病情较平稳，未出现严重呼吸衰竭，且氧驱雾化吸入时输送充足氧气，患者体内氧储备较足。无创呼吸机配合雾化吸入预防了低氧血症的发生和维持各项指标的平稳。观察组pH值波动较对照组小，应用改良无创呼吸机面罩能尽快维持内环境的稳定。两组患者血氧饱和度在治疗后均有小幅升高，与雾化时吸入足够充足氧气，病情改善有关。

4.3 改良无创呼吸机面罩显著提升心脏术后患者的舒适度 心脏术后患者对呼吸机存在心理依赖，摘机进行雾化吸入治疗时，担忧病情，多数患者会产生恐惧、焦虑等不良情绪，直接影响患者的舒适度，甚至对治疗存在排斥情绪。而改良无创呼吸机面罩的使用可以避免摘机带来的不适。后续可根据评估结果针对患者不同的情况给予生理、心理、社会及环境方面的个性化支持，提高患者治疗信心，以降低患者雾化吸入时的不适。

4.4 改良无创呼吸机面罩应用在心脏术后患者的可行性及优点 心脏术后拔管后通过无创通气改善氧合[3]。雾化吸入可改善气道平滑肌张力、舒张支气管，有助于气体交换，改善通气功能。Galindo-Filho等[12]研究表明，哮喘患者进行无创通气同时输送气雾剂，肺功能改善更快。研究[9]显示，雾化吸入同时无创通气可以确保持续供氧，具有良好的耐受性，适合不能配合雾化吸入的患者。改良无创呼吸机面罩成功将无创通气和氧驱雾化吸入联合在一起，患者容易配合治疗，且改造方法简单，临床实用性较好。