不同体温管理策略对老年单肺通气患者脑氧饱和度变化率和术后谵妄的影响

王静玉，符聪，荀玉月，邓曙雨，方平

(浙江省宁波市医疗中心李惠利医院 麻醉手术中心，浙江 宁波 315000)

单肺通气(one-lung ventilation，OLV)因侧卧位、通换气效率下降、肺内分流等因素致脑氧供/需失衡诱发术后谵妄(postoperative delirium，POD)的发生[1]，根据氧离曲线所示体温每降低1℃血液中氧合血红蛋白的氧释放将减少7%[2]，因此老年OLV患者的体温保护对维持氧供/需平衡、减少POD的发生具有重要意义。本课题组前期研究[3]发现，采用充气式保温毯进行保温43℃ 1 h后调整为38℃继续保温的体温管理策略，有利于患者围术期体温保护和麻醉恢复。本研究采用近红外光脑氧饱和度(regional saturation of cerebral oxygenation，rScO2)监测老年OLV患者的脑氧供/需平衡变化，观察不同体温管理策略对rScO2变化率和POD的影响，探讨其降低POD的机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年4月至2020年4月，便利抽样法选择宁波市某三级甲等医院行胸腔镜下肺叶切除术的96例老年患者为研究对象。纳入标准：年龄≥65岁、手术时间≥120 min、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级 Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：贫血、体温异常者、术前简易精神状态评价量表(mini-mental state examination，MMSE)[4]评分不能配合者。本研究经医院伦理委员会审核批准(KY2019PJ001)并经患者(或授权人)签署知情同意书。共入组101例患者，剔除5例数据缺失，最终纳入96例老年患者。根据随机数字表法，将患者分为中档组(M组)、综合组(Z组)和高档组(H组)，各32例。三组患者的性别、年龄、文化程度、室温、手术时长、切口长度、输液量、失血量、术前MMSE评分、OLV时间等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，基线资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后行桡动脉和颈内静脉穿刺置管，麻醉诱导后行双腔支气管插管并维持合适潮气量、呼吸频率和呼气末二氧化碳分压并根据需要术后镇痛。

1.2.2 体温干预方法 三组患者在常规保温基础上实施不同的体温管理策略。(1)M组：患者入手术室至手术结束，采用充气式保温毯(full bodymodel 30000，3M)持续给予38℃升温；(2)Z组：采用充气式保温毯保温43℃ 1 h后调整为38℃直至手术结束；(3)H组：充气式保温毯持续给予43℃至手术结束。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 rScO2及rScO2变化率 采用近红外光脑氧饱和度监测仪(型号:FORE-SIGHT MC-2030C，CAS)测量rScO2值。本研究将OLV开始前5 min内rScO2的平均值设为患者rScO2的基线值。rScO2变化率=(基线值-术中rScO2最低值)/基线值×100%[5]。

1.2.3.2 生命体征 (1)平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；(2)体温及体温变化率：患者入手术室后首次体温测量均使用耳温枪(IRT6520，博朗)测得并记为基线值。术中体温测量以鼻咽温为准，是在气管插管的同时将测温探头(深圳美的连医疗电子股份有限公司，型号W0001F，批号：JA20181110009)经右侧鼻孔置入鼻咽部以连续监测患者核心温度。体温变化率(%)=(基线值-术中最低值)/基线值×100%。于患者入室(T0)、麻醉后(T1)、OLV后30 min(T2)、OLV后60 min(T3)、OLV后90 min(T4)、手术结束(T5)分别记录rScO2、MAP、HR、CVP、SpO2值及鼻咽温。

1.2.3.3 POD的发生率 采用李娟等[6]修订、汉化的中文版意识模糊评定法(confusion assessment method，CAM)量表评估患者术后第1天、3天、第7天(或出院前)的谵妄发生情况。该量表包括急性起病、注意障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期改变等11个项目。各项目评分采用4级评分法。1分为不存在，2分为轻度，3分为中度，4分为严重，总分11～44分。以22分作为评估谵妄的界值，≥22分以上提示谵妄的可能性大。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.67。

1.2.3.4 发热 以鼻咽温≥37℃为发热，观察并记录三组患者术中发热的例数。

1.2.3.5 苏醒期躁动情况 本研究采用Riker等[7]编制的Riker镇静-躁动量表(Riker sedation-agitation scale,SAS)评估患者的苏醒程度。具体标准：1分不能服从指令及交流、对强烈刺激无或仅有轻微反应；2分不能服从指令及交流、对躯体刺激有反应或有主动运动；3分能服从简单指令但又很快入睡、嗜睡、轻轻摇动或语言刺激可唤醒；4分安静且容易唤醒、能服从指令；5分焦虑或身体躁动但经言语提示或劝阻可安静；6分需要保护性束缚且需反复语言提示或劝阻；7分在床上辗转挣扎或翻越床栏、拉拽并试图拔出各种导管、有攻击医护人员行为。当SAS评分≥5分为苏醒期谵妄。

1.2.3.6 疼痛程度 采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[8]于术后第1天、第3天、第7天(或出院前)对患者的疼痛程度进行评估。总分0～10分,0分代表无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛，评分越高，表示疼痛程度越重。

2 结果

2.1 三组患者不同时点的体温比较 三组患者测得体温随时间延长呈逐步下降趋势，T2～T5时点Z组和H组的体温均高于M组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 三组患者各时点体温比较

2.2 三组患者不同时点的rScO2比较 三组OLV后rScO2呈下降趋势至手术结束接近基线水平，T3～T4的rScO2值由高到低，依次为Z、H、M组(均P<0.05)。见图2。

图2 三组患者不同时点局部脑氧饱和度比较

2.3 三组患者不同时点的生命体征比较 三组患者OLV期间T2～T3的SpO2值低于T1时点；T2～T3的HR高于T1时点(均P<0.05)。Z组T3～T5期间的CVP小于该组T1时点，亦小于M组与H组；T4时点Z组患者脑灌注压(约等于MAP-CVP)高于M组和H组(均P<0.05)。见表1。

表1 三组患者不同时点的生命体征比较

2.4 三组患者术中及术后情况的比较 三组患者体温变化率、rScO2变化率、术后第1天POD例数和苏醒期躁动发生率，见表2。

表2 三组患者术中及术后情况的比较

2.5 三组患者体温变化率与rScO2变化率和术后是否发生POD的相关性分析 结果显示，所有患者的体温变化率与rScO2变化率呈正相关(r=0.453，P<0.05)、rScO2变化率与术后是否发生POD呈正相关(r=0.387，P<0.05)、体温变化率与术后是否发生POD呈正相关(r=0.619，P<0.05)。

3 讨论

3.1 综合组体温管理策略可维持体温稳定 老年肺部手术患者因开放胸腔、反复液体冲洗、侧卧位下充气保温毯与患者接触面积小等不利因素而诱发围术期低体温[9]。本研究显示，为弥补此阶段老年患者热量的快速丢失，将Z组和H组均给予43℃的暖风持续充入保温毯内，对比M组给予中档38℃的暖风充入，分析后提示M组虽也给予保温，但由于热量补充有限，机体体温仍出现明显下降。患者入室后1 h应用43℃的温度管理策略更符合生理。随着手术的持续进行在T3～T5时点由于影响热量丢失因素趋于稳定，此阶段患者体温下降较为平缓，提示机体需要额外补充的热量需求减少。因此本研究设计Z组对比H组，将43℃的保温温度下调为38℃以减少热量供给，发现Z组患者术中因体温过高而出现发热和苏醒期躁动的患者均少于H组，提示此阶段减少热量供给的体温管理策略更符合生理需求。Z组的体温管理策略有利于维持老年OLV患者术中的体温稳定。本研究结果和Sessler等[10]研究一致。

3.2 综合组体温管理策略可改善脑氧供/需失衡状态 本研究结果显示，T4时点三组患者rScO2均达最低点，但Z组rScO2高于其它两组与其中心静脉压低于H和M组有关。这可能是术中低体温时机体毛细血管闭合，血液大多集中于较大的静脉血管中，而良好的保温有助于机体末梢循环充分开放，使原本集中于中、大静脉中的血液分布到周围组织中，有利于减少心脏前负荷和增加脑灌注压；另一方面根据氧离曲线推导体温每升高1℃氧释放增加7%[2]。三组患者的体温变化率和 rScO2变化率呈正相关，印证了上述推断，故维持围术期体温稳定可提高脑灌注压、增加脑氧供以改善OLV患者脑氧供/需失衡状态。

3.3 综合组体温管理策略可降低POD发生率 POD为术后1周内或出院前发生的一种原因不明的急性、可逆性精神状态改变，以神经认知功能受损为主要特征的急性脑病综合征[11]。老年OLV患者术后POD的危险因素均可直接或间接造成脑缺血缺氧性损伤致rScO2下降[12]。脑供/需失衡后神经系统促炎细胞因子和小胶质细胞释放增加，使老年患者本已脆弱的血脑屏障通透性进一步受损引发海马区神经元细胞死亡和神经认知受损[13]。本研究术前各组患者MMSE评分和术后疼痛均无统计学差异，而M组POD发生率高于其他两组提示与各组术中rScO2变化率有关。因此Z组的体温管理策略有利于降低老年OLV患者POD的发生率。

3.4 本研究局限性 研究对象因左、右侧肺部手术致不同程度的肺内分流影响氧合存在一定差异；术中由于在患者前额行rScO2监测，这使得麻醉深度监测难以进行，而这一因素也将对术后谵妄产生影响；受研究时间和条件限制，各组样本量偏少可能存在一定的数据偏移。