基于临床护理分类系统的重症监护室电子护理记录系统的开发与应用

刘宏见，牟绍玉，罗静，冉琴，黄子权

(1.重庆医科大学附属大学城医院 重症医学科，重庆 401331；2.重庆医科大学 护理学院，重庆 400016)

护理信息化建设是护理学科发展的重点方向[1]，标准化护理术语的应用是实现标准化护理信息表达和护理数据共享的关键[2]。临床护理分类系统(clinical care classification，CCC)[3]是国际公认的标准化护理术语体系，其结构化标准化编码记录方式可以提高临床护理人员的工作效率，实现标准化护理信息表达。美国、韩国、伊朗等国家已将其应用于临床护理实践[4]。课题组前期研究[5]已证实，中文版2.5 CCC可用于我国重症监护室(intensive care unit，ICU)的护理记录。本研究基于CCC(中文版2.5)设计开发了结构化电子护理记录系统，临床应用效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年6月至2021年1月，采用方便抽样法选取重庆市某三级甲等综合性医院ICU的174例急危重症患者及19名ICU护士为研究对象。共纳入174例患者，其中男99例(56.90%)、女75例(43.10%)；年龄30～89岁，平均(59.79±24.58)岁。共纳入19名护士，其中男4例(21.05%)，女15例(78.95%)；年龄23～31岁，平均(28.05±2.55)岁；ICU工作年限均>1年，平均(4.00±1.73)年，本科及以上学历占63.16%(12/19)。

1.2 研究方法

1.2.1 基于CCC的电子护理记录系统的开发

1.2.1.1 成立研发团队 由主任护师1人、副主任护师1人、医学信息学副教授1人、统计学副教授1人、重症医学科护士长1人、ICU专科护士3人及电子病历开发工程师3人组成。

1.2.1.2 设计部署 (1)设计理念：按照中文版2.5 CCC的框架层次和编码结构[6]来构建电子护理记录系统功能模块和使用路径，支持结构化书写和数据统计；(2)开发环境：基于面向服务体系架构[7]，服务端采用JAVA技术开发，客户端采用C#语言技术开发；(3)数据环境：使用mssqlserver数据库；(4)部署方式：应用端支持Windows系统，服务端支持Linux以及Windows系统，既可以单一的直接连接数据库，也可以采用集中部署的方式多客户访问数据库。

1.2.1.3 基础功能 共有6个功能模块。(1)机构管理：能接入机构信息，支持多层级设置、机构上下级设置、机构合并等功能；(2)用户管理：具有用户登录和用户信息维护功能；(3)部门管理：机构下属部门的维护，可以将用户跟部门进行关联，支持用户所属部门的调动功能；(4)权限管理：主要是用户权限的分配管理；(5)知识库管理：将中文版2.5 CCC内容导入知识库，并遵照框架结构中活动、肠/胃、心脏循环、认知神经、应对、体液容量、健康行为、药物、代谢、营养等21个护理要素[8]为一级菜单，以护理诊断和护理措施为二级菜单，以护理活动类型(评估/监测/评价/观察、护理/执行/提供/协助、教导/培训/指导/监督、管理/转介/联系/通知)和临床结局(好转、稳定、恶化)为三级菜单；(6)列表管理：用于界面网格及列表维护。见图1。

图1 CCC术语结构框架与知识库菜单设置图

1.2.1.4 应用功能 包括4大类应用功能。(1)接口管理：预留医院信息系统端接口，可以直接从端口获取在院患者基本数据；(2)患者管理：用于患者基本信息以及状态的维护管理，可以通过接口获取或者手工填写患者基本信息，也可以更改患者在院状态和患者在院信息；(3)结构化书写：用于护理病情观察的结构化书写，具有模板编辑、书写内容结构化管理、自定义结构化节点管理、知识库直接调入、结构化数据存储等功能；(4)统计分析：可以自定义设置分析条件、分析方式、展现方式，同时支持多种格式的直接导出功能。

1.2.2 基于CCC的电子护理记录系统的应用 使用之前，对19名ICU护士进行标准化护理术语理论知识及系统使用培训。试运行1个月后，于2020年6月至2021年1月在ICU应用。护士记录时从知识库中的三级菜单中逐级调用相应的术语并保存。护理记录保存后，系统将自动弹出“护理记录耗时统计”和“术语匹配情况”对话框，护士填写书写用时及术语匹配情况。

1.2.3 质量控制 由ICU护理文书质控小组成员，按照护理文书书写规范的要求，每日对电子护理记录的正确性、及时性进行检查记录。

1.2.4 评价指标 (1)护理文档记录时间。(2)护理术语的使用情况：以电子护理记录系统中CCC术语使用的频次和使用率来评价。使用率(%)=实际使用项目数/总项目数×100%。(3)护理术语匹配情况：将输入的护理术语与知识库中术语进行匹配，其匹配程度分为3类:完全匹配的术语归为“成功”,未找到输入术语归为“失败”,部分匹配归为“次优”。(4)护理术语中健康形态、护理要素、护理诊断及护理措施、护理活动类别、护理结局的的分布情况。

1.2.5 统计学处理 将电子护理记录系统收集的数据资料录入Excel 软件进行统计分析，计数资料以频次和百分比表示。

2 结果

2.1 基于CCC的电子护理记录系统护理文档记录时间 护士每次文档录入的平均时间从170.5 s缩短到95.5 s。

2.2 护理术语使用情况 共录入护理术语24 990条，其中护理诊断5052条，与之对应的护理结局术语5052条；护理措施术语7443条，与之对应的护理活动7443条。176项护理诊断术语中实际使用93项，使用率为52.80%。201项护理措施术语中实际使用108项，使用率为53.73%。

2.3 护理术语的匹配情况 护士从知识库中选择护理诊断和护理措施术语，匹配“成功”的占89.43%(11 174/12495)；“次优”的占9.55%(1193/12 495)；“失败”的占1.02%(128/12 495)。

2.4 健康形态、护理要素、护理诊断及护理措施、护理活动类别、护理结局的的分布情况 健康形态分布情况见表1，护理要素分布情况见表2，排名前10位的护理诊断及护理措施分布见表3。

表1 健康形态类别分布情况[n(%)]

表2 护理要素分布情况[n(%)]

表3 使用频次前10位的护理诊断名称及护理措施(N=174)

本研究中护理活动类别按出现频次由高到低排序，见表4。ICU患者护理结局出现频次由高到低排序依次为稳定3900次(77.2%)；好转1113次(22.03%)；恶化39次(0.77%)。

表4 护理活动类别分布(n=7443)

3 讨论

3.1 基于CCC的电子护理记录系统能反映ICU护理工作特点及患者病情特点 统计显示护理措施术语出现频率较高的是血液样本采集和检查，导管护理、体位护理和生命体征监测等；而“护理/执行/提供/协助”和“评估/监测/评价/观察”是ICU患者主要的护理活动类型，占97.10%，与Moss等[9]的研究结果一致，与国内某ICU的研究[10]结果78.95%接近。这与ICU危重患者的护理工作特点相吻合；健康形态中功能和生理类之和占全部健康形态的66.57%，该分布特点与ICU主要收治急危重症患者，以生理性和功能性健康问题为主的病情特点相符。该数据高于我国台湾某医疗中心的研究(52.7%)[11]，低于国内某ICU(86.76%)[10]及某骨科病房(86.4%)[12]研究，原因可能与本次研究的ICU患者平均年龄不足60岁，疾病种类以中毒、损伤、呼吸系统疾病和肿瘤为主的分布有一定关系。

3.2 基于CCC的电子护理记录系统实现了标准化护理信息表达 护理记录时护士通过菜单式选择CCC护理术语，系统能以编码形式将术语在后台储存，能实现对护理术语的自动提取及统计分析。实现了标准化护理信息表达，有利于护理信息在不同机构和地区间共享。从知识库中选择所需护理诊断和护理措施术语的成功率为89.43%，说明CCC护理记录系统在ICU具有较好的实用性。

3.3 基于CCC的电子护理记录系统能提高ICU护理工作效率 该系统设置了结构化电子记录模板，护士录入文档的平均时间从170.5 s显著减少到95.5 s，充分证明结构化护理记录能有效提高工作效率[13]，同时也提示护理记录的效率与护士对系统操作的熟练程度有关。

3.4 局限性与展望 本研究仅在一所医院的ICU使用，病种有限，研究时间有限，其研究结果和结论有一定局限性，后期将开展多中心研究进一步证实。