鹦鹉热衣原体肺炎的诊断及治疗（附5例报告）

段建民，蒋萍，刘莉，吴钰

天津市第一中心医院呼吸与危重症医学科，天津300192

鹦鹉热衣原体属衣原体属，是革兰氏染色阴性的专性胞内菌和非典型病原体。人感染鹦鹉热衣原体后引发的疾病为鹦鹉热［1-2］。研究［3］显示，人与带菌禽、鸟类或其分泌物、羽毛接触后，鹦鹉热衣原体吸入肺内，导致出现肺部感染，严重者可致患者死亡。因发病率低、临床症状缺乏特异性，鹦鹉热衣原体肺炎常被临床忽视、误诊。鹦鹉热衣原体的常规检验方法包括微生物培养、血清学检验和分子生物学检验。微生物培养耗时长、风险高，且要求其培养必须在P3级实验室进行［4］。血清学特异IgM 抗体滴度检验以2次滴度增高4倍有诊断价值，但耗时较长并有属内交叉免疫，对急性期病例的诊断价值有限［5］。分子生物学聚合酶链式反应（PCR）的检测速度快、特异性高，但国内医院特别是基层医院对鹦鹉热衣原体的PCR 检测开展不多，且仅在临床怀疑为鹦鹉热衣原体肺炎时送检，导致临床对鹦鹉热衣原体肺炎的确诊困难。宏基因组二代测序（mNGS）具有广覆盖和无定向的特点，目前已被广泛应用于下呼吸道感染的诊断中。2020年3月-2020年12月，天津市第一中心医院收治鹦鹉热衣原体肺炎患者5例，现对其临床资料、诊断及治疗方法作回顾性分析，以总结鹦鹉热衣原体肺炎的有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

5 例鹦鹉热衣原体肺炎患者，男2 例、女3 例，年龄58～82（68.8 ± 11.2）岁，发病时间3～11（5.6 ±3.4）d，2 例有糖尿病，其中1 例伴有肝硬化。5 例患者中，2 例有鸽子接触史，1 例养鸟，1 例有家禽接触史。5 例患者均急性起病，发热，最高体温38～40 ℃，其中3 例伴有干咳少痰、2 例出现胸闷、2 例出现肌肉酸痛、1例出现腹泻伴精神恍惚。5例患者入院前均有头孢地尼、莫西沙星、头孢西丁等抗菌药物应用史。

患者入院时均接受血常规、生化系列、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等实验室检查，其中血常规白细胞（WBC）计数4 例正常、1 例增高，中性粒细胞（N）计数3 例正常、2 例增高，淋巴细胞（L）计数均偏低，CRP 均升高，4 例患者出现低钠和肝转氨酶水平升高、1 例并发低蛋血症，5 例患者PCT、肌酐水平均正常。

患者均接受胸部薄层CT 检查，5 例患者均为单侧肺叶的磨玻璃影和实变影，4 例病变累及1 个肺叶，1例伴支气管壁增厚，5例均未见胸腔积液、空洞和树芽影。患者在局部麻醉状态下接受支气管镜检查，2 例存在黏膜轻度充血、3 例可见气道内少量分泌物。5 例患者从入院至接受支气管镜检查时间为1～3（2.2±0.84）d。参照《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识（2017年版）》［6］对患者进行支气管肺泡灌洗（BAL），灌洗部位根据CT影像表现选取病变肺段，留取灌洗液20～25 mL，送常规实验室进行支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞分类计数和微生物检测。4 例患者BALF 细胞分类为中性粒细胞增多，微生物检测发现1 例甲型链球菌，考虑污染，其余患者无阳性回报。1 例患者进一步行经支气管镜肺活检（TBLB），并进行细胞学快速现场评价（ROSE），发现患者肺组织中存在较多单核细胞伴少量中性粒细胞浸润，见图1。

图1 1例患者的TBLB ROSE结果（Diff-Quik染色，×100）

取BAL 留取的灌洗液5 mL，4 ℃冷藏，24 h 内送至予果生物科技（北京）有限公司，使用高通量基因测序仪Illumina Nextseq 550Dx 进行mNGS 测序，结果显示，5 例患者BALF 中均检出鹦鹉热衣原体序列（7～447 条），并检出屎肠球菌、人疱疹病毒4 型、细环病毒、隐球菌、施氏假单胞菌、白色念珠菌等其他病原菌序列（1～184 条），明确诊断为鹦鹉热衣原体肺炎并存在混合感染或污染/定植。

5 例患者入院后经验性应用莫西沙星、哌拉西林、替加环素等抗菌药物进行抗感染治疗，但仍有发热和症状加重。mNGS 结果回报后根据患者情况来调整抗菌药物，2 例调整为多西环素口服、2 例调整为替加环素静脉滴注、1 例调整为莫西沙星静脉滴注，治疗后患者体温正常好转出院，住院天数9～14（11.0±1.9）d。

3 讨论

鹦鹉热衣原体广泛存在于禽、鸟类和部分哺乳动物体内，常导致动物感染或潜伏感染［3］。但最新研究［7］认为，爬行动物对鹦鹉热衣原体同样易感。我国市场上出售的家禽中鸡、鸭、鸽子的鹦鹉热衣原体患病率分别为13%、39%和31%［8］。与带菌的禽、鸟类及其排泄物等接触是人患鹦鹉热的主要途径［3］。有研究［4］显示，鹦鹉热患者约73%有直接或间接禽鸟接触史。本研究中，4例（80%）患者有明确的禽、鸟类接触史，3 例（60%）患者无免疫受损基础病，表明禽、鸟类接触史仍是鹦鹉热诊断的主要线索，且无免疫受损的人群同样易感。鹦鹉热衣原体的人际传播［9］和哺乳动物-人之间传播［10］近来屡有报道。LEI 等［11］报道了我国新冠流行期间新冠疑似病区的4 名医护人员出现聚集性鹦鹉热衣原体肺炎。本研究中患者无聚集发病现象。

鹦鹉热多以发热、寒战、干咳和消化系统症状为主要表现，部分可出现重症肺炎、感染性心内膜炎及神经系统并发症。肺部是鹦鹉热衣原体最主要的感染部位。国外研究［12］显示，2.1%的社区获得性肺炎（CAP）患者咽拭子检查发现了鹦鹉热衣原体，并认为其导致了约1%的CAP［3］。WU 等［13］研究认为，鹦鹉热衣原体感染导致了我国约8%的重症CAP。本研究中，5例患者均以急性发热起病，发病至入院时间平均5.6 d，并有呼吸系统症状，部分病例伴有腹泻、肌肉酸痛等全身症状和精神症状。所有患者的血淋巴细胞计数减低和CRP 水平增高，4 例（80%）出现转氨酶水平升高、血清钠水平降低，提示淋巴细胞计数减低、低钠、转氨酶和CRP 水平增高可能对本病有提示意义，与既往报道［14-15］基本一致。既往鹦鹉热衣原体肺炎的病例报道［14-16］影像以单侧及上肺为主，本研究中5 例均为单侧病变，4 例（80%）仅累及1 个肺叶，以磨玻璃影和实变影为主要影像表现，支气管镜下无特异性改变。本研究中5 例患者BALF 细胞分类以中性粒细胞增高为主，符合急性感染性改变［17］。

既往临床对于急性期鹦鹉热衣原体肺炎的诊断一直缺少理想的方法，传统的微生物培养、血清学特异抗体检测及分子生物学方法均在临床应用较少。mNGS 作为无定向的全基因测序，对病原体检测范围广，结果回报时间稳定，是对未知病原体最有前途的检测方法，近年来被广泛应用在肺感染、颅内感染及血流感染的诊断中［18］。相对痰标本，BALF无口腔细菌的污染和干扰，是高质量的呼吸道标本，本研究病例均未行血清学特异性IgM 抗体等传统检验，而通过对患者BALF行mNGS明确诊断。目前研究［19］认为，鹦鹉热衣原体并非呼吸道正常背景菌，尽管本研究中1 例mNGS 鹦鹉热衣原体核酸序列数仅为7，但我们认为其仍有诊断意义。此外相对平均数天的微生物培养，mNGS 的回报时间稳定，多于48 h内获得，表明BALF 的mNGS对及时诊断鹦鹉热衣原体肺炎具有独特的优势。研究［20］显示，ROSE作为一种快速即刻的评价方法被逐渐应用在肺部感染性疾病中。但既往少有鹦鹉热衣原体肺炎的ROSE 相关研究。本研究中，1例患者的TBLB ROSE以大量单核细胞及少量中性粒细胞浸润为表现，与同属非典型病原体的支原体肺感染基本一致。临床医生结合ROSE 考虑非典型病原体感染并在mNGS回报前继续针对非典型病原体治疗，说明ROSE 对鹦鹉热衣原体的早期诊断有一定的指导价值。

鹦鹉热衣原体肺炎的有效抗菌药物包括四环素类、大环内酯和喹诺酮类，多西环素为其一线治疗方案，治疗须持续14～21 d，以防复发。本研究中2 例患者经多西环素口服后好转出院。有研究［14］报道，相对重症病例，莫西沙星对轻症鹦鹉热衣原体患者也具有一定疗效。本研究中1例轻症患者采用莫西沙星治疗好转出院。替加环素同属四环素类，抗菌谱广泛，是CAP 的一线用药，但替加环素用于鹦鹉热衣原体肺炎的治疗相关报道不多。本研究中2 例患者起初经验性抗感染无效后更换为替加环素，后经mNGS 确诊鹦鹉热衣原体感染，但彼时患者症状已有明显好转，此外其中1 例患者的mNGS 显示存在高序列的屎肠球菌，考虑为混合感染，以上2例患者均继续应用替加环素治疗至好转出院，说明替加环素可用于鹦鹉热衣原体的可疑感染或存在鹦鹉热衣原体混合感染的治疗。

综上所述，鹦鹉热衣原体肺炎起病急骤，主要临床表现为发热，临床症状及常规检查缺乏特异性，禽、鸟类接触史是重要诊断线索，对患者BALF 进行mNGS 能快速明确诊断，多西环素、莫西沙星、替加环素等抗菌药物治疗鹦鹉热衣原体肺炎效果较好。