多器官床边即时超声评估流程在重症监护室中的应用

张夏静 马瑛 胡利华 梅将军 邓星奇 赵广阔 宋烨

上海健康医学院附属周浦医院1超声医学科，2重症医学科（上海201318）

危重症患者病情危重且复杂，可能处于长期昏迷状态或被动体位，不能有效地配合检查。即时床边超声（POCUS）具有实时动态观察病情、无创及可视化的特点，能更及时地获得患者的解剖、生理及病理信息，它能影响诊断和临床决策，及时干预及优化治疗［1-2］。目前POCUS 在急危重症的应用多局限于某个或多个特定器官，且实际操作尚无统一流程或程序，使POCUS 流程的应用受到一定限制。曾有学者提出多种针对急危重症患者的多器官POCUS 评估方法，用于快速评估多个脏器及多项超声参数，使POCUS 更符合床旁快速掌握ICU 患者的基本状态及病情变化的需求［3-4］。我们在前期对危重症患者POCUS 的临床研究基础上，构建了一种快捷评估ICU 患者病情变化的POCUS 评分法，为临床提供一种快速有效的多器官POCUS 的评定方法，帮助临床医师对ICU 患者病情变化进行预判。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2019年2月1日至2020年1月31日期间入住上海健康医学院附属周浦医院重症医学科的患者进行筛查。纳入标准是：（1）18 岁或以上患者；（2）机械通气。排除标准：（1）住院时间已超过24 h；（2）ICU 入院时生存可能性较低的患者。本研究方案得到了我院伦理委员会的批准（2021⁃C⁃003），家属均签订知情同意书。

1.2 数据收集 收集患者相关的临床数据，包括入院时的APACHEⅡ评分、入住ICU 的原因、相关病史、有创MAP监测、毛细血管充盈、中心静脉饱和度、动静脉二氧化碳分压、血浆乳酸测定、24 h 尿量和左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）作为临床决策给休克患者静脉输液的支持参数，下腔静脉扩张性指数（%）被用作液体反应性的主要测量指标。

1.3 研究方法 采用GE Vivid i 型床旁超声诊断仪，配备心脏探头、腹部凸阵探头及浅表高频探头，探头频率分别为3 ～ 5、1 ～ 5、7 ～ 12 MHz。本研究采用随机数字法将纳入研究的ICU 患者分为POCUS 组与对照组，POCUS 组患者在入院24 h 内由经过培训的超声医生完成多器官PO⁃CUS 评估流程。对照组在ICU 按预先制定的方案（脓毒症、肺炎、术后护理、心力衰竭、心肌缺血、创伤、慢性阻塞性肺病等）进行常规治疗，仅根据临床需要进行单个或多个部位的常规POCUS 检查。

1.4 多器官POCUS 评估细则 ICU 患者经历疾病恶化和发生并发症的风险很高，因此ICU 中的超声检查应注重全面性和完整性，多器官POCUS检查可动态实时评估患者全身功能和结构状态，可以帮助临床医生了解疾病状况，指导治疗。表1为POCUS 流程评估细则。

表1 多器官POCUS 检查与评估标准Tab.1 Multi⁃organ POCUS and evaluation criteria

1.5 标准化多器官POCUS 评估流程 图1 为ICU中的标准化多器官POCUS 评估流程，超声医师根据此方案对POCUS 组的患者进行评估，以便重症医师及时调整危重症患者治疗方案。

图1 多器官POCUS 评估流程Fig.1 Multi⁃organ POCUS assessment process

1.6 观察指标 （1）预后指标：记录两组患者的MV 时间、ICU 住院时间、确定诊断时间、放射学检查次数、ICU 住院时间、ICU 费用（72 h 内）及病死率。（2）POCUS 组评估了以下变量：①初始诊断的改变；②初始诊断的补充；③初始诊断无变化；④初始诊断未能确诊；⑤与药物治疗、程序性指导的相关性。程序指导是指应用超声进行中心静脉导管、动脉导管置入、胸腹腔引流、心包穿刺术与膀胱造瘘术等侵入性操作。

1.7 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。机械通气时间、确定诊断时间、放射学检查次数、ICU 住院时间及ICU 费用为计量资料，符合正态分布，以均数±标准差表示，病死率用%表示，组间比较采用t检验。两组间性别、病死率比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较 入选124 例ICU 患者，其中3 例患者因患者情况（肥胖、皮下气肿、绷带、消化气体）严重阻碍了某些区域的检查，因此被排除研究之外。POCUS组62例，对照组59例，两组在年龄、性别、入院后24 h 的APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 患者入院临床数据与诊断Tab.2 Patient admission clinical data and diagnosis

2.2 POCUS 组与对照组在资源利用率、住院时间和病死率等的比较 与对照组相比，POCUS 组患者入院确诊时间较短（P= 0.002 5）；POCUS 组中的患者MV 时间与住院时间均短于对照组（P=0.04，P= 0.04）；放射学检查次数与住院费用较少（P= 0.000 3，P= 0.001）；研究组患者病死率和对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 POCUS 组与对照组在资源利用率、住院天数和死亡率等的比较Tab.3 Comparison of resource utilization，hospitalization days and mortality between the POCUS group and the control group ±s

表3 POCUS 组与对照组在资源利用率、住院天数和死亡率等的比较Tab.3 Comparison of resource utilization，hospitalization days and mortality between the POCUS group and the control group ±s

机械通气（d）入院确诊时间（h）放射学检查次数（次）ICU 住院时间（d）ICU 费用（万元）病死率［例（%）］POCUS 组5.2±1.8 2.1±1.6 2.4±1.5 9±7 4.21±2.1 7（12）对照组7.3±2.8 4.8±6.7 3.8±2.5 11±9 5.69±1.9 6（10）t/χ2值2.12 3.08 3.75 2.05 4.06 0.039 P 值0.04 0.002 5 0.000 3 0.04 0.001>0.05

2.3 临床效能 POCUS 组中完成多器官POCUS流程平均时间为（13 ± 3.5）min，POCUS 组中计有49/62 例（79%）患者在多器官POCUS 流程结束时补充或改变了初始诊断，其中初始诊断补充26 例（42%），初始诊断改变23 例（37%），初始诊断无变化8 例（13%），初始诊断未能确诊5 例（8%）。在POCUS 组，62 例患者共做出了70 项临床决定：（1）12/62 例患者经实施POCUS 流程后，做了进一步检查；（2）24/62 例患者存在药物治疗改变；（3）27/62患者进行程序性指导；（4）5/62 例的患者进行了其他影像学检查（CT、MRI、经食道超声心动图等）以证实超声检查结果。POCUS流程实施后，27例患者行超声引导下介入治疗：胸腹腔引流共20例（图2），中心静脉导管置入术12 例，心包穿刺术5 例，膀胱造瘘术3 例（图3）。POCUS 组中患者从入ICU 至超声检查的平均时间为（2.3±1.8）h，对照组所需平均时间为（2.8 ± 1.9）h（P> 0.05），POCUS 流程与常规床边超声检查具有相同的时效性。

图2 超声引导下置管引流Fig.2 Ultrasound guided drainage

图3 腹部超声Fig.3 Abdominal ultrasound

2.4 液体管理 对照组按照常规方案（脓毒症、肺炎、术后护理、心力衰竭、心肌缺血、创伤、慢性阻塞性肺病等）进行液体管理。POCUS 组根据超声评估结果进行调整，争取最短时间内实现液体复苏。结果表明，POCUS 组危重症患者的液体平衡（fluid balance，Fb）在入ICU 后96 h 明显低于对照组［（-3 500±3 010）mLvs.（-790±3 650）nmL］，P<0.001。

3 讨论

多系统、多器官损害是危重症患者的特点，在损害过程中各器官、各系统关系密切，且互相影响，促进病情改变［5-6］。早期发现与识别多器官损害，快速准确判断病因、及时治疗是危重症患者救治成功的关键，如何选择或形成合适的诊疗方案对病因进行快速评估非常重要。多器官POCUS 评估流程为实时动态检查方法，操作简单且依从性强，做到了快速与准确的完美结合，床旁危重症患者问题的快速解决。

目前国外学者已提出许多针对危重症患者床边超声评估方案，如FALLS 方案［7］、RUSH 方案［8］、FATE 方案［9］、BLUE 方案［10］等均是心肺超声整合的典范，国内作者曾提出重症急会诊超声流程（critical consultation ultrasonic examination，CCUE），主要针对因呼吸和循环问题需要转入ICU 采取超声医学紧急的应对措施［4］。但上述几种方案大部分都侧重于某个或几个特定器官的检测，极少从人体宏观角度对危重症患者全身各个器官进行综合评估，忽略了整体评估患者的危重程度，存在延缓及时诊治措施、遗漏重要部位疾患的潜在隐患［11］。国外文献见MANNO 等［12］提出了重症患者全身系统性筛查流程（ICU⁃SOUND），韩国学者［13］也提出了按照人体多器官逐次有序进行，且适合ICU医生日常有效操作的POCUS 评估流程。该全身即时超声系统筛查方案对掌握多器官受累的危重症患者病情进展及器官受累状况的半定量分析，有重要的临床作用，尤其对入院第一时间判断病因非常有利。

本研究针对重症患者设计一种快速多器官POCUS 的评定流程，该流程可以快速评估循环与呼吸的改变，同时监测器官灌注的改变，进而准确指导治疗，减轻多器官损害。本研究中POCUS 组完成检查所需时间为（13 ± 3.5）min，诊断有效率79%。我们对比了POCUS 组和对照组的临床观察结果，POCUS 组入院诊断时间较对照组明显缩短（P< 0.01），缩短了机械通气维持时间（P= 0.04），减少了ICU 住院时间（P= 0.04）。并且POCUS 使放射学检查使用率降低了58%（P< 0.01），直接减少了患者及医务人员的辐射暴露，减少了危重症患者的院内运输。本研究还发现重症患者在入ICU 96 h 后，POCUS 组的Fb 明显低于对照组（P<0.001），39%的患者及时调整了药物治疗方案，44%的患者进行了超声引导下的介入治疗，PO⁃CUS 流程可帮助重症医师做出有效的利尿剂管理与用药决策，与文献报道的利用POCUS 可使51%［14］/44%［15］的重症患者治疗管理方式发生明显变化的结果相似。POCUS 流程还增加了对心脏功能与结构及循环容量状态的评价，对血流动力学不稳定者初步病因判断的时间较快，又具有较高的诊断符合率，能更好地参与全身疾病的诊治，对改善血流动力学、保护心肺功能、无创微循环灌注评估更有优势。

本研究存在一定的局限性：（1）纳入患者例数较少；（2）本研究中的多器官POCUS 评估表未与其他重症超声评估方案进行同期对比；（3）本文未细化研究目标，未对某类疾病的多器官检查展开研究讨论，不过本流程主要针对重症监护室的急诊床旁超声预检，为进一步临床决策提供依据；（4）本研究均由专业超声医师操作，将来应当由重症医学专业医师执行POCUS 流程。

综上，本研究提出的多器官POCUS 评估流程将影像学结构评估与各器官功能监测评估相结合，可用于危重症患者的心肺、腹腔、盆腔及血管的早期评估与病情追踪观察，有助于在短时间内为ICU 医师获得更多有价值的临床信息，及早发现问题并及时处置病情变化。今后将细化研究目标，针对某一具体疾病进行多器官POCUS 评估流程的讨论研究。