加强围手术期术前讨论质控的做法与体会

杨洁 刘秋生 李礼安 肖良成 曾晓静

中山大学附属第一医院（广州510080）

医疗核心制度是医务人员正常诊疗活动必须遵循的工作制度，是保证医疗质量和医疗安全的基石［1］，而“术前讨论制度”作为医疗核心制度之一，其执行情况对提高医疗质量、保障手术安全有着重要的作用。

1 现状

据统计，全球每年因手术致死例数约100 万，而致残例数则高达700 万［2］。2019年度某三甲综合医院手术患者死亡534 例，占手术人次0.72%。术后并发症发生例数1 221 例，占手术人次1.11%。24 h 重返手术发生例数319 例，占手术人次0.51%。

世界卫生组织专门提出了“安全手术挽救生命”（safe surgery saves lives）的口号并制定了相应规范［3］。医疗管理部门一直致力于探索如何在提高手术效率的同时，又能保证手术质量和手术安全，而围手术期医疗质量管理是保障手术安全的一项重要环节［4］。手术的成功不仅要有满意的麻醉和纯熟精准的技术操作，而且需要完善的围手术期管理［5］。根据《三级综合医院评审标准实施细则》［6］规定要求，术前讨论是患者围手术期管理的关键环节之一。术前讨论是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论［7］。术前讨论会影响手术效果，不可轻视［8］。

为了解该院术前讨论制度执行情况，采取回顾性调查方法，随机选取2019年200 份手术病历进行分析和统计。发现主要问题有：病案首页手术名称填写错误12 例（6.0%）、漏项3 例（1.5%）；术前讨论记录内容过于随意、简单，表现为：术前讨论未记录术者是否参加5 例（2.5%）；手术指征方面有38 例（19.0%）仅记录为“有手术指征”、“患者及家属要求手术”、复制术前诊断和现病史等；术中风险及防范方面有43 例（21.5%）虽有记录，但仅记录为“详见手术同意书”，或直接复制手术知情同意书全部内容，术中有哪些风险及如何防范的表述不充分；术后并发症预防及处置方面有24例（12.0%）仅笼统记录，如“预防术后并发症”或记录与“术中风险与防范”重复内容等。为此，医院采取一系列措施进行持续改进，成效良好。

2 质控实践

2.1 严格执行术前讨论制度，保障手术安全 术前讨论制度是医疗工作的核心制度之一。除紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有实施手术患者均须开展术前讨论［9］。组织术前讨论，对提高手术质量，减少事故发生有重要作用。严格执行术前讨论制度，可以进一步明确术前诊断、手术指征和方案等，集思广益，避免因术者片面思考做出不合理的手术方案，降低手术风险，保障手术安全［10］。

调查中发现：术前讨论存在形式化，主要表现在：（1）科室不重视术前讨论，部分术者未参加术前讨论；（2）未突出“讨论”，普遍存在针对某一确定手术方案进行讨论，缺乏对备选手术方案的讨论；（3）在手术指征、术前准备情况、术中风险评估情况、可能出现的并发症及防范措施、参加者讨论意见、主持人总结等方面有漏记、记录内容雷同或记录不详细等情况。

针对上述问题，进一步规范术前讨论实施细则，加强细节管理，提高执行力。患者实施手术前，管床医师应完善病历，提前做好术前讨论准备。临床科室根据本科室手术名称及分级目录、人员队伍建设情况、医务人员业务能力等情况，确定术前讨论参加人员的范围，包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。但无论是哪种范围的术前讨论，术者均必须参加。首先，由管床医师介绍病例；其次，参与术前讨论的医师、护士逐一发表意见；最后，由主持者总结。讨论内容包括但不限于手术指征、手术前准备事项、手术方案、术前术中风险评估及防范措施、并发症的处置等。管床医师根据每位参加者的发言情况，择其要点进行记录，并综合汇总形成术前讨论记录记入病历。

2.2 加强培训，规范病历书写 医疗质量与安全管理是医院的核心工作，病历书写是重中之重，是医疗活动全过程的真实记录，是医护人员记录疾病发生、发展和转归的文件，也是处理医疗纠纷或医疗事故重要的证据［11］。调查中发现，部分外科医师责任心不强，存在重临床治疗操作，轻病历书写的思想，对病历书写工作不重视；同时，由于上级医师工作比较繁忙，容易出现上级医师只签名而未及时修改审核等现象，上级医师对下级医师指导作用不强，导致术前讨论记录、手术记录等内容空泛，或记录不准确、不规范等。

为了提高医务人员工作责任心，规范病历书写，医院每年至少2 次组织医务人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及《科室质量管理评价标准实施细则》等，培训中，详细点评实际检查发现的病历书写常见问题案例，进一步强调病历书写在临床诊疗过程中的重要性，在点评中还就个别医师、个别病历存在低级错误或缺陷，可能引发的纠纷等进行了纠正。定期组织开展非计划再次手术病历的专题讨论，并对典型病历进行专家点评，分析存在问题及危害。

2.3 完善病历质量评分标准 医院组织病案管理委员会专家，按照《病历书写基本规范》［12］针对手术病历存在问题，进一步完善、细化了评分标准。2.3.1 病案首页 手术名称填写正确，手术记录、麻醉记录单与病案首页的手术名称一致，且以手术医师记录为准。每错误或填写不规范一项扣1分，病案首页手术（操作）栏未填写，该病历定为乙级。

2.3.2 病程记录 术前、术后24 h 内须有术者查房记录。术后连续3 d 有主治及以上医师查房记录。缺手术者查房记录扣1 分/次，无主治及以上医师查房记录扣1 分/次。

2.3.3 术前讨论记录 所有住院患者的非急诊手术，必须有术前讨论，记录于术前总结与讨论结论。手术者必须参加术前讨论。术前总结包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、拟施麻醉方式、注意事项等情况；术前讨论内容包括术前准备、手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、具体讨论意见及小结意见等。缺术前讨论记录或术前讨论结论或术者未参与讨论，该病历定为乙级。记录缺项或不规范扣0.5 分/项。

2.4 强化环节质控，确保内涵质量 依托医院三级质控网络，利用病历全程动态质量控制体系［13］，对手术病历，尤其是首例开展的手术、涉及重大伦理问题的手术（如器官移植手术、变性手术等）、涉及重要器官摘除的手术（如：截肢、眼球摘除、孤立肾等）、可能导致毁容或永久性伤残的手术、高龄患者手术、非计划再次手术、存在医患争议或纠纷的手术、预知预后不良或病情危重有重大手术风险的手术等病历，进行重点督导检查。

加强围手术期重点环节质控。要求各临床科室随时向医务处上报重大手术病例；进一步规范术前讨论实施细则，主要从术前的准备情况、知情同意的签署情况、手术方案的设计、术中风险评估情况、重大手术并发症预防处理等方面进行检查，加强细节管理，提高执行力；同时，对围手术期各项记录和文书书写是否符合规范要求，特别是三级医师查房记录、手术安全核查、麻醉记录、手术记录等，是否按时按质按量完成等进行核查。发生非计划再次手术时，科室必须组织医务人员对再次手术的原因、方案、风险防范措施及术后处置预案进行分析讨论总结。

2.5 落实终末质量检查，提高整体质量 在终末病历质量检查中，病案管理科根据《终末病历质量评分标准》的要求，每月按70%抽取各科当月出院病历（含手术病历）进行检查评分。重点检查病历书写是否规范完整、知情同意书告知签署是否及时合理、围手术期各项记录是否完善等。对存在病历书写问题或缺陷的及时反馈给科室，提出整改意见；对存在较多缺陷的病历，在质量管理委员会上进行通报和点评。终末病历质量检查情况纳入科室质量考核，与绩效工资挂钩。建立“检查⁃督导⁃反馈⁃改进”机制，提高了病历整体质量。

3 成效

规范、严谨、科学的术前讨论对于保障手术安全有重要影响［14］。经过上述措施的探索和实践，术前讨论制度执行情况明显改善，术前讨论记录渐趋规范，取得了良好成效。同期对比2019年和2020年数据分析发现，术后并发症发生率、手术患者病死率有所下降，24 h 重返手术室发生率基本持平（表1）。说明强化术前讨论质控是提升医疗质量，保障手术安全的一项有效举措。

表1 同期对比2019年与2020年安全指标分析Tab.1 Comparative safety index analysis of the same period between 2019 and 2020

通过强化术前讨论质控，有效规范了医师病历书写行为，提高了病历书写规范意识。同时，进一步加强了医院三级质控工作，突出日常医疗质量检查工作重点，加强手术患者的围手术期管理，有效预防了手术并发症的发生，规避了医疗风险。通过强化落实术前讨论制度，进一步规范讨论内容，有针对性地解决术前讨论流于形式、记录内容空泛等问题。一是明确了参加讨论者的责任，发言具有针对性，讨论从患者基本情况、辅助检查结果情况、患者及家属的诉求、手术团队组成，手术注意事项到手术方案，是一次对患者手术前的总结性讨论。手术方案的讨论涉及了手术切口、手术操作步骤、组织重建方式等，增长了医务人员的见识，提高了临床诊疗水平。二是有效促进了多项医疗核心制度的执行，如疑难病例讨论制度、三级医师查房制度、交接班制度等。三是提高了团队合作意识，手术相关医护人员均参与术前讨论，加强了信息沟通交流，增进了团结合作，保障了手术安全。

4 体会

4.1 规范术前讨论记录管理 实践中发现术前讨论记录容易出现错漏，利用信息化技术，制定结构化的术前讨论记录电子病历模板，进一步明确术前讨论记录项目的定义及填写要求，有利于规范管理。术前讨论最精彩的部分是参加者讨论发言和主持人总结，它体现了学术思想、带教思想。调查病例发现术前讨论内容空泛、流于形式，缺乏对患者病情的综合评估，手术方案缺乏讨论或讨论不全面细致，手术风险评估及注意事项重点不突出，对手术预期效果分析不充分等。术前认真组织讨论，可以集思广益，充分评估患者病情及手术情况，从而降低手术风险，保障患者安全。

4.2 鼓励护理人员参与术前讨论 目前国家没有相关管理规范明确要求护理人员必须参与术前讨论，但该院有部分科室邀请了护士参加讨论，有利于患者围手术期管理，保障患者安全。护士参与术前讨论，既能有效提高其参与诊疗的主动性、积极性，又能提升其业务理论水平，是整体化护理在诊疗过程中的进一步延伸和完善；同时对构建和谐医护关系，缩短医护差距，对护理人员素质的全面提高具有积极意义［15］。

4.3 强调急诊手术也需要术前讨论 虽然是急诊手术，但手术参与者仍需对患者病情进行综合评估，对患者手术方式、术前准备、术中风险及注意事项等重点沟通讨论，保障手术安全。调查发现，即使是急诊手术，手术医师仍能组织术前讨论，讨论不限场所，在手术前完成，术后及时补记到病历中。

4.4 明确术前讨论范围 根据国家卫健委印发的医疗核心制度要点［7］规定，术前讨论范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论4 类，但实际临床工作中需增设“多学科讨论”范围，例如，调查病例中有1 例孕妇合并急诊颅脑外伤，术前讨论由产科医师主持，神经外科、重症医学科、普通外科等多学科多专业人员参与。同时，术前讨论范围与手术科室的人员队伍建设情况、床位规模、业务能力等密切相关。调查发现，同样都是开展Ⅳ级手术，科室人员少、规模小的按全科讨论，科室规模大、技术水平高的则可能是医师团队或病区内讨论。这就需要根据科室手术分级目录、科室人员配置、技术水平等进一步明确、细化具有可操作性的术前讨论范围，便于更好地执行术前讨论制度。