单髁置换术联合髌骨成形术在膝关节双间室病变的疗效分析

李朝晖 黎文勇 蓝国波 罗真 陈啟源

佛山市禅城区中心医院关节外科（广东佛山528000）

单髁置换术（unicompartmental knee arthroplas⁃ty，UKA）是一种治疗膝关节前内侧骨关节炎（an⁃teriormedial osteoarthritis，AMOA）手术方法［1⁃3］，始于20 世纪70年代初期，它的优点是：保留膝关节韧带、去除骨量少、手术创伤相对小、出血少、恢复快、术后关节活动度大、并发症少等［4⁃6］。国外有报道显示膝关节前内侧骨关节炎中有54%合并有膝前痛，有研究指出，髌股关节退变（osteoarthritis of patellofemoral joint，PFOA）是导致部分患者膝前痛的主要原因［7⁃8］。同时，膝关节骨性关节炎患者的髌股关节退变发生率较高。但目前争论较大的是髌股关节炎是否为UKA 的手术禁忌［9⁃10］，而PFOA 又常见于老年人。近年来国外一些随访研究显示，合并髌股关节退变的UKA 与无髌股关节退变的UKA 术后的膝关节功能评分并无明显差异。但中国人群的体格与欧美人群存在差异，国外的研究结论能否套用在中国人群，仍需进一步证实。但是由于国内单髁置换术开展时间较短，目前对于国人行单髁置换术治疗合并髌股关节退变的膝关节前内侧骨性关节炎，其疗效的相关研究还较少，目前仍缺乏足够的数据［11⁃15］，国内外亦无对单髁置换术同时行髌骨成形术对于改善膝前痛疗效的相关研究。如何降低术后膝前痛的发生率，已成为关节外科医生所关注及迫切需解决的关键问题。单髁置换术和髌骨成形术两种术式联合，可能降低术后膝前痛的发生率［6］。本文就合并髌股关节炎的膝关节内侧间室病变进行单髁置换术的病例是否应该同时进行髌骨成形术，进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年6月至2019年6月膝关节双间室病变的患者作为研究对象，经纳入和排除标准后，随机将其分成观察组和对照组，每组30 例，分别对患者行牛津活动平台单髁置换术（oxford unicompartmental knee arthroplasty，Ox⁃frod UKA）联合髌骨成形术（观察组）、单纯行牛津活动平台单髁置换术（对照组），其中男8 例，女52例。观察组的30 例患者中男5 例，女25 例，年龄50～82 岁，平均年龄（63.68 ± 8.23）岁；对照组的30 例患者中男3 例，女27 例，年龄50～78 岁，平均年龄（62.36 ± 7.56）岁；两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。本研究已获得伦理许可。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄在50以上，男女、左右膝不限；（2）符合膝关节前内侧骨关节炎，术前X 线及MRI 提示内侧间室全层软骨磨损，同时伴有髌股关节退变及膝前痛症状，查体髌骨研磨试验阳性；（3）膝关节活动度≥90°，屈曲挛缩畸形≤5°，膝关节内翻畸形≤15°、畸形可通过外翻应力纠正；（4）术前外翻应力位X 线片及MRI 证实膝关节外侧间室软骨完好，前交叉韧带及内侧副韧带完整；（5）患者知情并同意配合。排除标准：（1）严重的膝关节骨关节炎、病变侵及外侧间室；（2）严重的髌骨关节外侧磨损、髌骨外侧半脱位、髌骨外侧软骨面形成沟槽；（3）前交叉韧带或内侧副韧带断裂；（4）炎性关节炎或感染性关节炎；（5）合并可能影响关节功能恢复的严重内科疾病、神经肌肉病变者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前根据患者疼痛症状在于膝关节内侧及膝前，主诉“膝前痛”、“上下楼梯疼痛”、“座位起立疼痛”，患侧膝关节正侧位X 线片、髌骨轴位、双下肢全长负重位X 线片及患膝MRI检查，明确诊断为膝关节双间室病变。收集术前膝前疼痛VAS 评分（疼痛视觉模拟评分），髌骨功能Feller 髌骨评分，KSS 评分（美国关节外科协会评分），OKS 评分（牛津关节评分）。术前0.5 h 静脉滴注头孢呋辛钠1.5 g（头孢过敏者使用左氧氟沙星0.3 g）及氨甲环酸1.0 g。术中使用假体为Zim⁃mer Biomet 公司的第三代牛津活动平台内侧单髁假体。

1.3.2 手术方法 观察组：（1）麻醉生效后，患者取仰卧位，大腿根部上止血带，托架固定患肢、屈髋30°、膝关节自然下垂屈曲90°、可屈伸范围：0°～110°，患肢碘酊酒精消毒、铺无菌巾。作髌旁内侧切口，切口起自髌骨上缘，沿髌骨内侧缘到关节线下方3 cm 处，长约8 cm，逐层切开皮肤皮下组织及关节囊，切除部分髌下脂肪垫，显露关节腔，切除内侧半月板，探查见膝关节内侧间室负重区软骨全层磨损、软骨下骨外露，髌股关节面磨损、髌骨骨赘形成，前后交叉韧带完整，外侧间室软骨完好。用骨刀清除股骨内髁及胫骨平台内侧骨赘，行髁间窝拓宽成形。将膝关节置于屈曲位，见韧带张力合适、无明显撞击表现；用测量勺测试骨骼内侧髁假体的大小，安装抱踝器，确定截骨平面，行胫骨矢状面、截骨方向指向髂前上棘，再行7°后倾角的水平截骨。将膝关节屈曲90°，安装股骨假体截骨板，行股骨截骨及研磨。装入股骨、胫骨试模，配套垫片，测试屈伸间隙平衡满意，垫片滑动轨迹正常、无撞击及脱位发生。（2）髌骨成形：适当向近端延长切口约2～3 cm，将髌骨翻转，取出髌骨周围骨赘及增生滑膜，用摆锯修整关节面，电刀做髌骨周围去神经化处理，必要时做髌骨外侧支持带松解。（3）关节周围软组织注射“鸡尾酒”镇痛液，电脉冲冲洗截骨面及关节腔，用干纱拭干，调制骨水泥，选用合适型号的股骨和胫骨假体，配套合适厚度的垫片，待涂骨水泥完全固化后，检查膝关节活动良好，垫片滑动轨迹正常、无撞击及脱位发生。止血带放气，出血点予电凝止血，生理盐水冲洗术口，逐层缝合切口，向关节腔内注入60 mL“鸡尾酒”镇痛液，伤口用无菌敷料加压包扎，术毕。对照组：单纯行单髁置换术，步骤同观察组的（1）、（3）。

1.4 观察指标及评价标准 比较2 组术前、术后1个月、术后3 个月、术后6 个月的膝前疼痛采用VAS 评分，髌骨功能Feller 髌骨评分，膝关节功能KSS 评分、OKS 评分。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 22.0 进行分析，VAS 评分、Feller 髌骨评分、KSS 评分、OKS评分等计量资料以（±s）表示，两组数据均满足正态性分布及方差齐性，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况对比分析 两组患者手术后的膝关节功能恢复良好，较术前均有明显改善，膝关节功能KSS 评分、OKS 评分与术前对比，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组之间的术后膝关节功能KSS 评分、OKS 评分改善值均差异无统计学意义。观察组患者的术后膝前痛VAS 评分明显低于对照组（P＜0.05），观察组的Feller 髌骨评分明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 随访结果 所有患者均获得了完整的随访，随访时间6 个月。所有患者末次随访时X 线片示假体位置良好，无脱位、松动等并发症。典型病例影像见图1。

图1 术前术后X 线片Fig.1 X⁃ray film before and after operation

图2 术中髌骨成形术的过程Fig.2 The process of patelloplasty during operation

2.3 单髁置换术联合髌骨成形术的疗效分析 60例患者术前疼痛均局限于胫股关节内侧及髌骨周围，术前影像学证实膝关节内侧骨关节炎及髌股关节退行性变，术中见膝关节内侧间室软骨完全磨损、髌股关节面软骨磨损、髌骨骨质增生，其中股骨滑车沟偏内侧磨损47 膝，单纯滑车沟中央磨损8 膝，滑车沟偏外侧磨损3 膝，内外侧滑车沟均有磨损2 膝。两组患者手术后的膝关节功能KSS评分、OKS 评分改善值均差异无统计学意义（P＞0.05，表2、3）。 观察组术前膝前疼痛VAS 评分平均分为（5.36 ± 1.68），术后6 个月降低至（0.82 ±0.35）；对照组术前膝前疼痛VAS 评分平均分为（5.21 ± 1.74），术后6 个月降低至（1.43 ± 0.22）。观察组术前髌骨功能Feller 髌骨评分平均分为（9.23 ± 4.19），术后6 个月提高至（20.34 ± 4.93）；对照组术前髌骨功能Feller 髌骨评分平均分为（9.74 ± 3.42），术后6 个月提高至（22.77 ± 5.65）。观察组的膝前痛VAS 评分明显低于对照组（P＜0.05），观察组的Feller 髌骨评分明显高于对照组（P＜0.05，表1、4）。

表1 两组患者治疗前后膝前痛的VAS 评分比较Tab.1 Comparison of VAS scores of knee pain before and after treatment between the two groups ±s

表1 两组患者治疗前后膝前痛的VAS 评分比较Tab.1 Comparison of VAS scores of knee pain before and after treatment between the two groups ±s

注：与本组术前比较，*P＜0.05

观察组对照组t 值P 值例数30 30术前5.36±1.68 5.21±1.74 0.693 0.877术后1 个月2.72±0.76*3.29±0.69*0.738 0.476术后3 个月1.26±0.64*2.54±0.73*5.525 0.009术后6 个月0.82±0.35*1.43±0.22*4.557 0.002

表2 两组患者手术前后的膝关节功能KSS 评分比较Tab.2 Comparison of KSS scores of knee joint function between the two groups before and after operation ±s

表2 两组患者手术前后的膝关节功能KSS 评分比较Tab.2 Comparison of KSS scores of knee joint function between the two groups before and after operation ±s

注：与本组术前比较，*P＜0.05

观察组对照组t 值P 值例数30 30术前88.63±15.13 89.17±14.75 0.318 0.676术后1 个月58.43±11.99*59.52±8.37*0.267 0.485术后3 个月52.21±7.53*53.57±8.63*0.428 0.602术后6 个月51.87±5.78*50.43±6.33*0.564 0.448

2.4 两组患者并发症发生情况分析 60 例患者均手术顺利，术中无血管、神经及韧带损伤。术后切口均一期愈合，无假体周围感染、脂肪栓塞或下肢深静脉血栓形成等并发症。术后按计划进行康复训练，并接受定期随访。

表3 两组患者手术前后的膝关节功能OKS 评分比较Tab.3 Comparison of knee joint function OKs scores between the two groups before and after operation ±s

表3 两组患者手术前后的膝关节功能OKS 评分比较Tab.3 Comparison of knee joint function OKs scores between the two groups before and after operation ±s

注：与本组术前比较，*P＜0.05

观察组对照组t 值P 值例数30 30术前37.23±7.13 38.17±8.75 0.521 0.765术后1 个月20.43±6.63*19.52±5.21*0.692 0.662术后3 个月18.21±5.53*18.36±6.26*0.754 0.521术后6 个月17.11±5.32*18.14±5.16*0.341 0.865

表4 两组患者手术前后的髌骨功能Feller 髌骨评分比较Tab.4 Comparison of Feller patellar score before and after operation between the two groups ±s

表4 两组患者手术前后的髌骨功能Feller 髌骨评分比较Tab.4 Comparison of Feller patellar score before and after operation between the two groups ±s

注：与本组术前比较，*P＜0.05

观察组对照组t 值P 值例数30 30术前9.23±4.19 9.74±3.42 0.712 0.573术后1 个月15.71±6.13*16.35±5.86*4.371 0.009术后3 个月17.34±5.47*18.55±5.12*8.177 0.005术后6 个月20.34±4.93*22.77±5.65*t=11.232 0.002

3 讨论

3.1 国内外研究现状 关节退行性变在中老年人群中非常常见。在65 岁以上的人群当中有超过一半的人群通过X 线片可以发现关节退变。在四肢骨性关节炎中膝关节骨性关节炎（knee osteoar⁃thritis，KOA）是最常见的，占所有骨性关节炎的19%。KOA 是一种最常见的老年性退行性疾病，以关节软骨的磨损和继发性骨质增生为主要特点。绝大部分KOA 患者早中期均以前内侧关节间隙病变为主，即前内侧骨关节炎［1］。膝前内侧骨性关节炎被认为是KOA 的早中期病变，大多予以保守治疗，如：减肥、调整运动方式、使用止痛药物、关节腔注射等，但效果不尽人意，最后逐渐演变为终末期的KOA，即全膝关节骨性关节炎，最终需行全膝关节置换。故当病人是明确的膝关节前内侧骨关节炎，且符合UKA 的手术指征的，给予保守治疗的疗效不佳，可考虑接受UKA 手术［12］。髌股关节退变主要是髌股关节发生了不正常或过度的摩擦而引起的软骨过度磨损、软骨细胞脱落、骨质增生、髌股关节间隙狭窄等一系列的病理变化，出现各种临床症状，如：膝关节前侧疼痛、久坐起立或下楼下坡时疼痛、打软腿或关节反复肿胀积液等。据统计全世界KOA 的总患病率约为15%，其中65 岁以上人群的发病率达到50%，最终致残率高达53%［9］；据预测，到2050年全世界老年人口达20.2 亿，因此随着社会人口老龄化程度的加剧，KOA 将会对家庭及社会造成更大的影响［9］。

BERGER 等［3］报道UKA 患者随访12.4年，假体生存率为100%。PENNINGTON 等［6］UKA 患者平均随访，5年假体生存率为94.5%，10年假体生存率为85.7%，15年假体生存率为80.4%，有效缓解膝关节的内侧疼痛。MERCRER 等［7］报道，由于UKA 有疗效好、恢复快等特点，美国UKA 数量也在逐年递增。以上研究都肯定了，UKA 在缓解膝关节前内侧骨性关节炎的内侧疼痛的疗效。

国外有报道显示膝关节前内侧骨关节炎中有54%合并有膝前痛，髌股关节退变是导致部分患者膝前痛的主要原因［4⁃5］。合适的患者是UKA 良好疗效的前提［8⁃13］，但膝关节骨性关节炎患者的髌股关节退变发生率较高，目前争论较大的是髌股关节炎是否为UKA 的手术禁忌。KONAN 等［14］提出髌股关节磨损和髌骨轨迹不良是导致UKA 术后膝前疼痛的重要因素。HAMILTON 等［12］对髌股关节外侧严重磨损及磨出沟槽是UKA 的禁忌症，髌股关节面外侧软骨全层磨损会导致UKA 术后走楼梯的能力明显下降；若髌股关节面外侧磨损较轻、以内侧磨损为主，术前膝前疼痛也不会影响功能结果或生存，不应被视为UKA 的禁忌症，但需要跟患者交代清楚膝关节过曲及走楼梯时可能出现膝前不适感。近年来国外一些随访研究显示，合并髌股关节退变的UKA 与无髌股关节退变的UKA 术后的膝关节功能评分并无明显差异。RID⁃DLE 等［16］报道91 例（100 膝）Oxford 内侧UKA 患者，术前有54 膝合并膝前痛，2年随访结果显示，术前有膝前痛的患者与术前无膝前痛患者的牛津膝关节评分（OKS）无明显差异，认为膝前痛不能作为内侧UKA 的禁忌证，然而在屈膝及上下楼梯时仍会出现膝前疼痛。但国外研究并没有单独使用膝前痛VAS 评分和Feller 髌骨评分来评价髌骨关节炎对UKA 术后的影响，而且中国人群的体格与欧美人群存在差异，国外的研究结论能否套用在中国人群，仍需进一步证实。但是由于国内单髁置换术开展时间较短，目前对于国人行单髁置换术治疗合并髌股关节退变的膝关节前内侧骨性关节炎，其疗效的相关研究还较少［17⁃19］，目前仍缺乏足够数据。

3.2 髌骨成形术的优点 髌骨成形术是用于修整髌骨、将髌骨周围去神经化，使其更吻合股骨滑车轨迹，减轻髌前压力的一种术式，目的是让屈膝更舒适、减轻膝前疼痛的症状。髌骨成形术的优点是损伤小、最大程度地保留髌骨骨量和髌骨强度、操作简单、可重复性高、并发症低、能有效地减轻膝前疼痛症状。

本研究的局限性在于：纳入病例数相对较少，随访时间相对较短，虽短期疗效满意，但远期疗效更有待进一步随访研究。其次，未对髌股关节退变进行分级，不同程度的髌股关节退变对研究结果可能产生影响，因此研究结果可能存在一定的局限性和偏倚。

本研究观察组术后膝前痛及髌骨功能指标优于对照组。术前伴有膝前痛及髌股关节退变并不影响Oxford 内侧UKA 短中期疗效。作者认为髌股关节退变不应作为UKA 的绝对禁忌证，但应做好髌骨成形术的准备，如术中发现有髌股关节明显退变的应同时行髌骨成形术。本文显示，髌骨成形术最大程度地保留了髌骨强度和骨量，术后随访，短期临床疗效可靠，通过两组患者的对比，单髁置换术联合髌骨成形术治疗膝关节双间室病变的疗效确切，而且能有效减轻或缓解术后膝前痛，有利于加速康复及提高患者的满意度。不同处理方式的膝关节的活动度差异无统计学意义。