艾司西酞普兰与舍曲林治疗抑郁症的疗效与安全性的Meta分析

张雄，张灵丽，姜蕊琪

(内蒙古自治区呼伦贝尔市精神卫生中心，呼伦贝尔 022150)

抑郁症以持续情绪低落和认知功能障碍为临床特征，主要包括情绪焦躁、快感缺失、睡眠障碍和反复自杀念头等[1]。据美国精神病协会调查显示其终生患病率约为17%[2]。选择性5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)再摄取抑制药(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)对抑郁症具有良好的有效性和安全性，是临床治疗抑郁症的一线药物。艾司西酞普兰为消旋西酞普兰的单一S-对映体，对5-HT再摄取抑制作用强于西酞普兰，具有起效快、效果稳定的特点[3]；舍曲林为强效神经元SSRI，可通过选择性抑制中枢神经系统对5-HT的再摄取，使突触间隙中5-HT浓度增高，从而发挥抗抑郁作用，具有疗效显著、安全性好、耐受性强的特点[4]。国内2014年发表的一项关于艾司西酞普兰与舍曲林治疗中国老年抑郁症患者的系统评价仅对年龄>60岁的老年抑郁症患者进行了分析，且评价中纳入的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)数量较少[5]。目前笔者尚未见国内外关于艾司西酞普兰与舍曲林治疗抑郁症的疗效与安全性的Meta分析。因此，本研究纳入符合标准的所有年龄段人群，分析比较上述两种药物的疗效与安全性，为不同年龄患者的临床用药提供循证参考。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型 国内外公开发表的艾司西酞普兰与舍曲林治疗抑郁症的RCT。语种限定为中文和英文。

1.1.2研究对象 符合《精神疾病诊断和统计手册(第4版)》[6]或《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》[7]或《ICD-10 精神与行为障碍分类》[8]或汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[9]的诊断标准。患者性别、年龄不限。排除合并严重躯体疾病、脑器质性疾病和其他精神疾病的患者，正在服用其他抗抑郁药或抗精神病药的患者，有药物滥用史的患者，有明显自杀倾向的患者。

1.1.3干预措施 艾司西酞普兰组：给予艾司西酞普兰口服治疗；舍曲林组：给予舍曲林口服治疗。

1.1.4结局指标 ①疗效指标为总有效率和痊愈率。疗程结束后，HAMD减分≥50%为有效；HAMD≤7分或减分率≥75%为痊愈。总有效率=(有效病例数+痊愈病例数)/总病例数×100%；痊愈率=痊愈病例数/总病例数×100%。②治疗过程中患者的HAMD评分。③安全性指标包括恶心、头痛头晕、心动过速、食欲减退、便秘、口干等不良反应发生率。

1.1.5排除标准 ①重复发表的研究；②回顾性研究；③无法获得全文的研究；④无法提供完整数据信息以进行定量分析的研究。

1.2文献检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普全文数据库。以 “escitalopram、sertraline、depression disorder”为英文检索词，以“艾司西酞普兰、舍曲林、抑郁”为中文检索词。检索时间截至2019年5月。

1.3文献筛选与资料提取 两名评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并进行交叉核对，如遇分歧则由第三名评价员协助裁定。资料提取内容包括：第一作者、发表年份、样本量、年龄、干预措施、治疗剂量、疗程、结局指标等。

1.4质量评价 采用Cochrane系统评价员手册5.3推荐的偏倚风险评估工具对纳入的文献进行质量评价，主要包括：选择偏倚，实施偏倚，测量偏倚，随访偏倚，报告偏倚，其他偏倚。对上述每条指标采用低偏倚风险、偏倚风险不确定、高偏倚风险进行判定[10]。

1.5统计学方法 采用Cochrane协作网推荐的RevMan 5.3版软件对数据进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)作为统计效应量，并计算95%置信区间(CI)。研究间的异质性采用χ2检验进行识别，若无异质性(P>0.05，I2≤ 50%)，采用固定效应模型进行分析，反之则采用随机效应模型进行分析。采用倒漏斗图对可能存在的发表偏倚进行分析。

2 结果

2.1文献检索结果 严格按照检索策略，初步得到529篇文献，通过阅读标题、摘要及全文，最终纳入26篇RCT(图1)，合计1987例患者，其中治疗组996例，对照组991例。各研究艾司西酞普兰组与舍曲林组基线情况具有可比性。纳入研究的基本信息见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究基本信息

2.2质量评价 纳入的研究中有24项提及了随机序列的生成；15项研究提及了分配隐藏；12项研究提及了对研究者和受试者施盲；24项研究结局指标数据较完整；所有研究均未提及其他偏倚。纳入研究的偏倚风险见图2，3。

图2 偏倚风险图

图3 偏倚风险条形图

2.3Meta分析结果

2.3.1总有效率 25项研究[11，13-36]报道了总有效率，合计1921例患者，各研究间无显著异质性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，艾司西酞普兰组的总有效率高于舍曲林组，差异有统计学意义[RR=1.05，95%CI(1.02，1.09)，P=0.004]。此外，对于老年患者，艾司西酞普兰的总有效率显著高于舍曲林[RR=1.07，95%CI(1.01，1.14)，P=0.02]。见图4。

图4 艾司西酞普兰与舍曲林治疗抑郁症总有效率的Meta分析森林图

2.3.2痊愈率 22项研究[11，13，15-23，25-28，30-36]报道了痊愈率，合计1723例患者，各研究间无显著异质性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，艾司西酞普兰组的痊愈率高于舍曲林组，差异有统计学意义[RR=1.12，95%CI(1.02，1.24)，P=0.02]。然而，对于老年患者，上述两种药物治疗抑郁症的痊愈率相当(P>0.05)。见图5。

图5 艾司西酞普兰与舍曲林治疗抑郁症痊愈率的Meta分析森林图

2.3.3治疗2周末HAMD评分 19项研究[11-21，25-29，31，33-34]报道了两组患者治疗2周末的HAMD评分，合计1363例患者，各研究间存在显著异质性(P<0.000 01，I2=81%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，艾司西酞普兰组患者HAMD评分低于舍曲林组，差异有统计学意义[MD=-1.21，95%CI(-2.03，-0.39)，P=0.004]。然而，分别采用上述两种药物治疗2周后，老年患者的HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)。见图6。

图6 艾司西酞普兰与舍曲林治疗抑郁症2周后患者HAMD评分的Meta分析森林图

2.3.4治疗结束后HAMD评分 20项研究[11-21，25-31，33-34]报道了两组患者治疗结束后的HAMD评分，合计1409例患者，各研究间存在显著异质性(P<0.000 01，I2=75%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗结束后艾司西酞普兰组患者HAMD评分低于对照组[MD=-0.82，95%CI(-1.50，-0.13)，P=0.02]。然而，治疗结束后，两组老年患者的HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)。见图7。

图7 艾司西酞普兰与舍曲林治疗抑郁症结束后患者HAMD评分的Meta分析森林图

2.3.5不良反应发生率 两组患者的主要不良反应包括恶心、头痛头晕、心动过速、食欲减退、便秘、口干等。经异质性检验，均采用固定效应模型进行分析。各不良反应发生率的Meta分析结果见表2，艾司西酞普兰组患者恶心和头痛头晕的发生率均低于舍曲林组，而两组患者心动过速、食欲减退、便秘、口干的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 艾司西酞普兰与舍曲林治疗抑郁症不良反应发生率的Meta分析结果

2.4发表偏倚分析 对报道总有效率的25项研究、痊愈率的22项研究进行分析，以效应值RR为横坐标、SE(log[RR])为纵坐标绘制倒漏斗图，如图8所示，各散点均匀分布于无效线两侧且均落在可信限内，表明本研究无显著发表偏倚，结果较可靠。

图8 总有效率(A)和痊愈率(B)的倒漏斗图

3 讨论

抑郁症是一种常见精神疾病，据世界卫生组织统计，在全球范围内超过3亿人患有抑郁症[37]。SSRI选择性作用于5-HT的再摄取过程，不良反应少，耐受性好，已广泛应用于抑郁症的临床治疗[38]。艾司西酞普兰与舍曲林均为临床常用SSRI，随着临床使用量的不断增加，有必要对两种药物治疗抑郁症的有效性和安全性进行系统评价。

本研究采用Meta分析方法，纳入符合标准的所有年龄段人群，以总有效率、痊愈率、HAMD评分、不良反应发生率为结局指标，系统评价了艾司西酞普兰与舍曲林治疗抑郁症的疗效和安全性，与现有研究比较，可为除老年患者外的其他年龄人群提供临床用药参考。结果显示，艾司西酞普兰的总有效率和痊愈率显著高于舍曲林，发表偏倚分析保证了结论的可靠性。治疗2周后，艾司西酞普兰组患者的HAMD评分显著低于舍曲林组，即艾司西酞普兰起效更快。治疗结束后，艾司西酞普兰组患者的HAMD评分显著低于舍曲林组。在不良反应发生率方面，艾司西酞普兰组患者恶心和头痛头晕发生率均低于舍曲林组，差异有统计学意义，而心动过速、食欲减退、便秘、口干等发生率差异无统计学意义。此外，对于老年患者，本研究结果显示艾司西酞普兰总有效率显著高于舍曲林，而两者的治疗痊愈率相当。艾司西酞普兰抑制5-HT再摄取的强度为舍曲林的9倍、受体选择性为舍曲林的40倍，与本研究所得结果一致[39]。

受语言限制，本次Meta分析的文献检索未覆盖全球所有数据库，从而可能影响分析的全面性；另外，符合纳入标准的研究均为中文文献，文献质量不高，可能会影响此次系统评价的可靠性。