肾盂旁囊肿微创治疗研究进展

张 克 综述 颜汝平 审校

（昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101）

肾盂旁囊肿（parapelvic cyst，PC） 是出现在肾窦内的囊肿，是一类非遗传性肾囊性病变，据其部位及起源的不同也称为肾窦囊肿肾、盂周围囊肿、肾蒂囊肿、肾盂旁淋巴性囊肿、肾盂旁淋巴血管扩张等[1,2]。肾囊肿在一般人群中的患病率约为5%，其发病率随年龄的增加而增加，大多数单纯性肾囊肿形成于外周，仅有8%的患者出现症状。肾盂旁囊肿较少见，仅占肾囊肿的1%～3%，但更可能较早出现症状[3]。由于囊肿部位特殊，开放手术创伤极大，因此采用微创治疗方式显得尤为重要，随着泌尿外科微创技术的发展，腹腔镜去顶减压术及输尿管软镜激光切开内引流术已成为治疗PC 的主要微创术式。机器人辅助腹腔镜手术也将成为PC 治疗的一种趋势。

1 分型及临床表现

PC 从组织学分型可分为尿源性和非尿源性两大类，Amis 等[1]将起源于肾窦的囊肿命名为肾盂周围囊肿，起源于肾窦外侵入肾窦的囊肿命名为肾盂旁囊肿。但是就目前临床的经验，通常将两种统称为肾盂旁囊肿。研究表明肾盂旁囊肿的病因与肾实质其他部位发现的单纯浆液性囊肿相同。肾盂周围囊肿的病因还比较模糊。Younathan 等在肾窦内可发现两种截然不同的囊肿表现形式。一种为起源于肾窦本身的小而多发且不规则形状的囊肿。另一种为肾实质内的含尿囊肿且向肾窦内生长突出的单发较大的囊肿[4]。囊肿很可能起源于邻近的薄壁组织，单个囊肿更有可能来自邻近的实质，而小的多发囊肿则来自窦腔内的结构（淋巴管回流最为可能）。其他分型还有肾蒂背外侧型和肾蒂腹内侧型，其分型旨在指导临床手术方式的选择，背外侧型一般选择腹膜后（retroperitoneal，RP）入路。腹内侧型则选腹腔（transperitoneal，TP） 入路[5]。

肾盂旁囊肿最常见的症状是疼痛（98%的患者），其次是尿路感染（9.5%） 和血尿（4.8%）。这些症状可能是囊肿扩大和继发压迫集尿系统的结果，以及由血管压迫引起的肾素介导的高血压，结石形成可能继发于梗阻和感染。肾盂旁囊肿的大小与梗阻的程度关系不大，而是囊肿相对于漏斗部或肾盂的位置及其在窦内扩张的能力决定了梗阻的程度[6]。此外，值得注意的是法布瑞氏症（fabry’s disease，FD） 的存在与PC 密切相关[7,8]。FD 患者的PC 患病率极高，包括尸检研究在内，其患病率在1.28%～6%之间。

2 治疗

2.1 经皮穿刺硬化治疗

近年来，利用微创技术治疗此类囊肿越来越普遍。其治疗方式的选择及难度与单纯性肾囊肿大相径庭，以往对有症状的肾盂旁囊肿的标准治疗是开放性囊肿去顶减压术或肾切除术。

肾盂旁囊肿虽然可行经皮肾穿刺，但由于囊肿靠近肾门结构，增加了手术的风险，而且疗效不如周围单纯囊肿[9,10]。硬化疗法是其相对禁忌症，因为硬化剂泄漏到腹膜后可引起严重的肾周炎症和继发性肾盂输尿管交界处梗阻[11]。

2.2 腹腔镜去顶减压术（laparoscopic decortication）

有症状的肾囊肿的治疗方案中，以往经皮穿刺硬化治疗常作为一线治疗方式；然而，这种方法有很高的复发率及术后并发症。近年来，大多数外科医生则选择腹腔镜下去顶减压术。

目前腹腔镜手术包括经腹腔（TP） 和腹膜后（RP） 两种入路，目前国内大多数医院倾向于使用RP 入路，国外则多使用TP 入路。因其普遍认为RP 入路手术操作空间有限，这可能会导致囊肿定位困难、视野不清和套管针间距困难等。腹腔镜入路的选择是为了提供最直接的囊肿通路[12]。从影像学上将肾盂旁囊肿分为肾蒂背外侧型和肾蒂腹内侧型。对于肾蒂背外侧囊肿，一般采用TP 入路，取45 度侧位；对于肾蒂腹内侧型囊肿，将用RP 入路，置于侧翼位置。有国外研究者通过回顾性研究对比了TP 和RP 的疗效，通过数据分析显示TP 组与RP 组的术中失血量、引流时间、住院时间、康复时间差异无统计学意义，2 组手术方式无明显差异，而TP 组平均手术时间、引流液清亮时间及镇痛药用量优于RP 组，P＜0.05，差异具有统计学意义。腹腔镜手术不仅具有与开腹手术相似的成功率高的优点，腹腔镜因其手术视野开阔可从多方位观察、操作精确，降低了术中囊肿定位的难度，从而扩大了其手术适应征[13]。采用哪种方法主要取决于囊肿的位置和外科医生的习惯和经验。尽管该手术技术复杂，但如果采取适当的预防措施，术中和术后并发症的发生率都很低。

2.3 输尿管软镜钬激光切开内引流术（internal drainage technology using flexible ureteroscope and holmium laser）

随着自然腔道腔镜手术（natrral orifice translumenal endoscopic suurgery，NOTES） 在泌尿外科的发展，输尿管软镜（flexible ureterorenoscopy） 也成为了肾盂旁囊肿治疗中的一种最新微创方式，其临床应用也越来越广泛。Kavoussi 等[14]于1991年报道了一例逆行输尿管镜下肾盂旁大囊肿切除术。NOTES 相比腹腔镜最大的优势在于其手术的可重复性。在位于肾下盏与肾盂角角度小于直角的囊性病变，此类型囊性病变应用其他手术方式寻找病变部位存在很大困难，而输尿管软镜通过人体自然腔道进行操作，且软镜具有一定的活动度，在肾下盏的病变治疗中具有良好的效果[15]。对出血性疾病、肾脏有手术史可能存在粘连、严重腰椎侧弯、重度肥胖的肾盂旁囊肿患者，输尿管软镜手术可作为首选术式[16,17]。术后双J 管放置于囊内2 个月，充分引流囊液，另可使囊壁产生炎症反应而闭合在一起，减少囊肿的再发。术后1～3 个月拔除。在保证术后复发率的前提下，尽量缩短术后拔管时间，以减少术后并发症。

其次是肾盂旁囊肿合并结石的患者，对于肾盂旁囊肿合并肾结石患者，多先行碎石术[18]。常用的方案包括输尿管软镜下钬激光碎石＋肾盂旁囊肿内切开引流术、经皮肾镜术＋肾盂旁囊肿内切开引流术。若患者出现以下状况：⑴肾盂旁囊肿压迫肾盂或肾盏；⑵由于保守治疗和体外震波碎石术（ESWL） 的阻塞和失败而出现大于0.5cm 的继发性肾结石；⑶无输尿管狭窄病史，经保守治疗6 个月以上仍有腹痛、血尿等症状。对于这类患者输尿管软镜也突显出其他微创手术方式无法与其相媲美的效果。输尿管软镜切开内引流术可促进囊液的完全引流，防止囊肿对肾脏和集合系统的进一步压迫。为肾盂旁囊肿伴结石的患者提供了一个最佳的手术方式。

输尿管软镜术中值得注意是囊肿的定位：术前常规放置双J 管5～7d，充分扩张输尿管，特殊情况可采用超声引导穿刺注入美蓝以便术中精确定位。在接受传统手术的患者中，1/5 的囊肿不易定位，首先是因为没有典型的鼓胀特征，其次是集合系统与囊肿之间的组织厚度和血栓的形成。目前有外科医生在术中采取新型四步法定位囊肿壁，首先尝试直接可视化寻找囊肿壁（黑色和蓝色区域），其次用超声引导输尿管软镜实时紧贴囊肿壁，注意囊肿的超声特征为后声增强的无回声区。经操作者确认，输尿管软镜正顶着囊肿壁。启动激光切割引流，可观察到典型的吸烟征[11,19]。

输尿管软镜手术经人体自然通道进行操作，患者心理接受度和术后恢复情况较腹腔镜手术略有优势。此术式腰腹部皮肤无创口、出血少，无切口疼痛、切口感染、切口延迟愈合、切口区麻木及疼痛、皮下气肿等并发症。不足之处是术后患侧输尿管留置双J 管，容易引起膀胱刺激症状、血尿及腰腹部疼痛不适；部分患者可能出现术后囊肿复发。因此，输尿管软镜联合钬激光治疗单纯肾盂旁囊肿患者是一种可行和有效的治疗方法，见图1。

图1 近10年各手术方式文章报道情况趋势图

2.4 机器人辅助腹腔镜手术（robot-assisted laparoscopic surgery，RALS）

RALS 是一种微创、精确的手术系统。近年来，RALS 已经越来越多地应用于成人和儿童泌尿外科领域，特别是在北美和欧洲[20]。其稳定的3-D放大视野、震动滤波和动态缩放的优点，有利于充分的暴露腹腔内解剖结构和精确的缝合[21]。在有限的空间范围内具有很大优势，如后腹腔及耻骨后空间等[13]。由于RALS 在重建手术的优势高于切除手术，因此机器人平台在儿童泌尿外科领域尤其可行，如肾盂成形术、输尿管再植术、膀胱颈部重建、膀胱颈部吊索等。与传统腹腔镜手术相比，RALS 的术后并发症也更低。机械臂腹膜后或经腹腔入路微创治疗肾盂旁囊肿也是一种可行的方法，更有助于暴露囊壁、精准操作，降低手术难度，缩短手术时间，方便术后护理和改善患者生活质量[22]。RALS 将为肾盂旁囊肿的微创治疗提供另一种选择。大量的病例报道和随机对照试验显示，机器人平台的技术改进将有助于扩大RALS在泌尿外科领域应用的适应症[22,23]。近年来RALS在国内逐渐兴起，但其费用昂贵，在肾盂旁囊肿的治疗中尚未报道。但随着技术革新和经济的发展，RALS 在肾盂旁囊肿的治疗中一定能取得良好的疗效。

3 总结与展望

在治疗肾盂旁囊肿的微创手术方式中，输尿管软镜手术和腹腔镜手术均已证明安全有效，术中、术后并发症较少，术后恢复快。其中，输尿管软镜由于其独特的经自然腔道入路，在肾盂旁囊肿手术中的优势较腹腔镜手术更加明显，值得临床推广和应用。随着机器人设备更新和技术进步、手术成本和手术费用降低，RALS 有望用于PC 的微创治疗，加快术后恢复，缩短住院时间。