浆细胞性乳腺炎不同治疗方式之间的临床疗效差异研究*

陈赛赛，易维真，李华刚，马卉，随影

安徽中医药大学第一附属医院血管乳腺外科 安徽合肥 230031

浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是非细菌感染性慢性化脓性乳腺疾病，多发生于非哺乳期女性[1]。PCM病因复杂，不同时期临床表现多样，治疗不当或未及早治疗都会加重疾病进展，造成不良后果。在以往对于PCM的治疗多以西医手术切除为主，但术后疼痛及乳房变形等一系列不良影响却使部分患者无法接受。现如今中医中药对于PCM的治疗也占据较大分量。但由于临床辨证、医家观念有所不同，治疗效果因人而异。目前国内外对于PCM也尚无规范的治疗指南，为了总结现有的治疗经验，明确各治疗方式之间的优劣性，为PCM的针对性治疗提供更多的理论依据，笔者进行了以下研究。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准 参照《实用乳腺病学》（第1版）[2]中PCM诊断标准：非哺乳期妇女，起病后通常会出现乳头溢液、乳房肿块，或化脓破溃，或形成瘘管窦道，缠绵反复，经久难愈。且进行组织病理学检查，确诊为PCM。

1.2 中医诊断标准 参照由陈红风主编的《中医外科学》（第2版）卫生部“十三五”规划教材中粉刺性乳痈诊断标准：患者先天不足，乳头内陷，乳房肿块，逐渐皮色鲜红，可有疼痛，舌质红、微红、暗红；脉弦数。或乳房溃后流液不止，淋漓不尽，或乳房肿块持续不消；舌质红，舌苔薄黄，脉弦。

2 入组标准

2.1 纳入标准 ①符合PCM中西医诊断标准且为气滞血瘀型患者，病程处于3种分期之一；②非妊娠期或非哺乳期，年龄18～55岁；③首次发病，来我院就诊前未在他院进行过手术治疗；④经治疗，满足临床治愈标准；⑤坚持在我院进行治疗，愿意接受病情随访及与疾病相关的问卷调查。

2.2 排除标准 ①不符合纳入标准；②合并有其他严重疾病且影响临床治疗效果；③未按治疗方案完整进行，影响疗效评价；④患者个人信息不完整，影响后续随访观察；⑤出现其他可能影响本研究临床疗效评价的情况。

3 一般资料

选取2016年1月—2019年7月在安徽省中医院血管乳腺外科门诊或病房就诊且达到临床治愈标准的PCM患者100例作为研究对象，平均年龄为（31.80±7.06）岁。均为首次发病，单侧乳房发病。根据患者治疗方式的不同，将符合标准的PCM患者分为手术联合中药治疗组（简称手术中药组）50例和单纯中药治疗组（简称单纯中药组）50例。又根据患者所处疾病分期不同，2组患者同样选取了肿块期17例，脓肿期17例，瘘管期16例。经比较，2组患者在发病年龄、就诊时病程、发病乳房、所处疾病时期等一般情况方面差异无统计学意义，具有可比性。

4 治疗方法

4.1 手术中药组 在我科行手术治疗配合口服中药及常规换药治疗，直至痊愈。

4.1.1 口服中药 研究对象所服中药以我院国家级名老中医周玉朱教授自拟方丹参化瘀汤作为主方，根据临床辨证论治分析予以相应化裁。药物组成：丹参、川芎、莪术、赤芍、三棱、皂角刺、乌药、生山楂。各药物剂量根据患者体质不同，临床应用稍有出入，一般以10～30 g为宜。水煎服，早晚分服。临床化裁：①肿块期或乳房红肿、疼痛明显者加用柴胡、黄芩、金银花等；②脓肿期或脓肿期术后加用黄芪、白芷、桔梗等；③瘘管期或恢复期患者加用当归、黄芪、茯苓、僵蚕等。服药期间每2月监测1次肝肾功能。

4.1.2 手术治疗 目前我科针对PCM手术方法主要分为3大类：①乳腺脓肿切开引流术+坏死组织清除术（简称切开组，共20例）；②乳腺脓肿切开引流术+坏死组织清除术+VSD负压吸引术（简称VSD组，共15例）；③乳腺脓肿切开引流术+坏死组织清除术+BD针穿刺冲洗术（简称BD针组，共15例）。

4.2 中药组 在我科行全程性口服中药的保守治疗，化脓或破溃时予以穿刺抽脓及换药等对症处理，直至痊愈。

5 观察指标

在患者治疗过程及达到临床治愈标准后，分别进行数据采集和完善，并随访半年。门诊患者通过门诊随访、住院患者通过医院电子系统获取研究所需信息。

5.1 病程 患者首次前来我科就诊至达到临床治愈标准的时间。

5.2 费用 患者首次前来我科就诊至达到临床治愈标准的这段时间内在我院产生的总体费用。

5.3 生活质量评分[3]参考健康调查简表对2组患者的生活质量进行评价。各项分值满分均为100分，分值越高，说明各项情况越好，生活质量评价就越高。

5.4 乳房外观改变[4]对患者治疗前后乳房外观改变进行评价。优：患者治疗前后乳房对称，表面有或无色素沉着，无明显疤痕；良：患者治疗前后乳房不对称，表面较多色素沉着，且明显疤痕数量不大于1个；差：患者治疗前后乳房不对称，表面较多色素沉着，且明显疤痕数量2个以上。

6 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件包建立数据库，输入研究所需的数据，核对无误后进行统计分析。计量资料采用（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验（非正态分布或方差不齐采用秩和检验），计数资料采用构成比及率；计量资料以（±s）表示，组间比较使用多样本方差分析（ANOVA），方差不齐、等级资料采用非参数秩和检验；所有统计检验均为双侧检验，检验水准α= 0.05，P<0.05差异具有统计学意义。

结 果

1 病程比较

手术中药组与单纯中药组相比，其总体病程P<0.05，手术中药组患者病程少于中药组。3个不同时期，2组患者病程比较P值均小于0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 2组患者病程比较（±s）

表1 2组患者病程比较（±s）

组别 肿块期/d 脓肿期/d 瘘管期/d 总体/d手术中药组 42.3±15.7 87.5±21.1 62.4±28.1 64.1±21.9单纯中药组 225.4±32.4336.7±46.8246.8±31.6283.3±34.9 P 0.011 0.008 0.026 0.031

2 生活质量评分比较

单纯中药组在总体健康、身体疼痛、日常生活方面得分高于手术中药组，且差异有统计学意义。在心理健康与医疗依赖方面，P>0.05，2组差异无统计学意义。而平均得分上，单纯中药组高于手术中药组，差异有统计学意义，见表2。

表2 2组生活质量评分比较（±s）

表2 2组生活质量评分比较（±s）

评价项目 手术中药组（n = 50） 单纯中药组（n = 50） P总体健康 73.33±9.01 86.11±10.22 <0.05身体疼痛 76.32±11.09 85.89±8.45 <0.05日常生活 70.88±8.76 78.34±7.92 <0.05心理健康 90.52±8.94 92.62±7.48 > 0.05医疗依赖 67.47±10.33 65.44±11.76 > 0.05平均得分 75.70±9.62 81.68±9.17 <0.05

3 乳房外观比较

2组患者治愈后对乳房外观进行比较，手术中药组患者乳房外观优良率44.0%；单纯中药组患者乳房外观优良率为64.0%。2组相比，Z=-2.494，P=0.013，差异有统计学意义，见表3。

表3 2组患者乳房外观改变比较

4 费用比较

手术中药组与单纯中药组相比，手术中药组患者的总体费用高于单纯中药组，差异有统计学意义（P<0.05）。3个不同时期，2组费用比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 2组患者费用比较（±s）

表4 2组患者费用比较（±s）

组别 肿块期/万元脓肿期/万元瘘管期/万元 总体/万元手术中药组 1.56+0.24 1.91±0.31 1.64±0.24 1.77±0.23单纯中药组 0.67+0.39 0.98±0.25 0.82±0.35 0.85±0.28 P 0.015 0.028 0.016 0.021

5 不同手术方式对临床疗效的差异

3组患者比较，在病程方面，3组病程有差别（P<0.05），两两比较后，3组病程之间各有差别（P<0.05），且BD针组患者的病程最长；在费用方面，经非参数检验，3组有差别（P<0.05），经两两比较，VSD组与切开组、VSD组与BD针组均有差异（P<0.05），切开组与 BD 针组无差异（P> 0.05）；在乳房外观方面，3组有差别（P<0.05），经两两比较，3组之间各有差别（P<0.05），且BD针组在乳房外观方面最为美观。见表5。

表5 不同手术方式临床疗效比较

6 疾病不同时期对临床疗效的差异

6.1 肿块期患者临床疗效比较 2组相比，对于同处于肿块期患者，单纯中药组在生活质量平均得分上高于手术中药组，其在乳房外观优良率上也高于后者，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

表6 肿块期患者临床疗效比较

6.2 脓肿期患者临床疗效比较 2组相比，对于同处于脓肿期患者，手术中药组在生活质量平均得分上高于单纯中药组（P<0.05），但前者在乳房外观优良率上低于后者（P<0.05），手术联合中药治疗较单纯中药治疗对脓肿期患者的生活质量影响较小，但会对乳房外观产生较大的影响，见表7。

表7 脓肿期患者临床疗效比较

6.3 瘘管期患者临床疗效比较 对于同处于瘘管期患者来说，单纯中药组在生活质量平均得分上高于手术中药组（P<0.05），同时其在乳房外观优良率上也高于后者（P<0.05），单纯中药治疗对于瘘管期患者在生活质量及乳房外观改变方面优于手术联合中药治疗，见表8。

表8 瘘管期患者临床疗效比较

讨 论

PCM均发生于非哺乳期和非妊娠期女性的，PCM在中医学中称之为“乳痈”“粉刺性乳痈”等，医学古籍中对于此病病因也少有提及[5]。PCM在国内于1958年由顾伯华教授率先报道，并将其命名为“粉刺性乳痈”[6]，并于1986年录入《实用中医外科学》中，被中医临床沿用至今。现如今西医称其为“浆细胞性乳腺炎”。目前该病在临床处理上十分棘手，稍有不慎，就给患者带来较多身体和精神上的痛苦[7-8]。该病发病率约占乳房良性疾病的4%～5%[9]，近20年来，对本病报道日见增多。现代医学对于PCM的病因尚未有明确的说法[10]，也缺乏特效的治疗方式。且本病临床表现复杂多样，易于漏诊、误诊，给患者带来较大痛苦。

目前，西医对于PCM治疗以抗生素、激素和手术为主，西医认为手术是治愈PCM最有效的方式[11]，其原则是必须完整切除病灶，若切除不净易复发。切除的手术方式主要有肿块切除术、区段腺体切除术、单纯乳房切除术。张军等[12]认为手术治疗PCM可获得显著、快速的临床疗效，但并非所有患者都适用，这与患者乳房大小、肿块大小、脓肿位置等息息相关，且手术治疗也易出现术后并发症，患者创伤亦大，术后创口恢复较慢，部分患者难以接受，因此也未形成完整的诊疗规范[13-15]。中医认为“女子乳头属肝，乳房属胃；男子乳头属肝，乳房属肾”，故中医学认为PCM，即粉刺性乳痈，病位在肝、胃；病因为肝郁气滞、血瘀痰凝；治则为活血化瘀，行气散结[16]。周玉朱教授[17]认为，粉刺性乳痈无论起于何因，均为气血所结，女子以肝为先天，乳房与肝有着密切联系，且足阳明胃经贯行乳中，乳房乃多气多血之府，故治疗上以消为主。治宜：活血化瘀，行气通络，消肿散结，故自拟丹参化瘀汤，成为我科治疗PCM的经验方。临床上常将两者联合起来，采用中西医结合的方式治疗PCM的效果较 好[18-20]。中药口服结合外治法，在保证安全的情况下，最大程度保留患者乳房外形，降低复发率，提高患者治疗效果，有利于患者康复。但由于本病的临床表现复杂，并非所有患者都适用中药联合外科手术治疗，因此需要我们总结前人经验，分析对比PCM不同治疗方法之间的临床疗效差异，为针对性治疗PCM提供理论依据。

本次研究结果认为，①即使对于不同临床分期的患者，积极手术治疗均能够显著缩短病程。但就总体来说，在就诊费用、整体生活质量、后期乳房外观改变等方面的评价均不如单纯中药组患者；②手术中药组患者中采取不同的手术方式对于患者术后的影响也十分明显。在费用和病程方面，单纯切开组优点不够明显，且其对于乳房外观影响较大；VSD组患者的治疗费用最高；BD针组患者对于乳房外观影响最小，乳房外观优良率几乎等同于中药组患者，但同时其治疗病程也较长；③通过纵向比较可以发现，对于处于疾病不同分期的患者采取不同的治疗方法其临床疗效也存在差异，3种分期的患者，在费用、乳房外观改变方面单纯中药治疗相对较好，但手术联合中药治疗在不同时期仍能显著缩短临床病程。需要注意的是在生活质量评分方面，对于脓肿期患者，手术联合中药治疗生活质量得分高。而肿块期和瘘管期患者在此方面评分依然是单纯中药治疗组得分高。对于部分患者来说，有时最在意的就是生活质量，而不是病程或是费用等问题，因此对于脓肿期患者，此结果应当引起重视。

在临床中针对PCM患者选择治疗方法时，应详细告知患者现有各治疗方法之间的优劣，在充分考虑患者自身条件的情况下给出治疗建议，并尊重患者的自主选择。值得注意的是，PCM患者多为中青年女性，存在治疗前追求“快”、治疗后追求“美”的心理变化，此矛盾也要综合考虑到临床治疗方案的选择上。希望日后能够群策群力，共同解决PCM治疗难题！