大剂量阿托伐他汀与瑞舒伐他汀对老年直接PCI术后患者肾功能的影响

张怀金

(淮北市人民医院，安徽 淮北 235000)

经皮冠状动脉介入(PCI)是心血管病介入治疗的主要手段，可较好的疏通闭塞血管，挽救患者生命，但术前需使用造影剂，用于辅助观察影像，具有肾毒性，会损伤患者的肾功能，造成造影剂肾病(CIN)〔1,2〕。而随着我国老年人口比例不断增长，心血管病的发病率升高，介入诊疗、影像学技术不断发展，造影剂应用广泛，虽然造影剂在不断改进中毒性减少，但CIN仍是医源性肾功能衰竭的主要因素，尤其是老年患者，其内皮功能下降，血管僵硬度较高，肾脏快速修复功能降低，更易发生CIN〔3,4〕。因此，针对行PCI造影的老年患者，需积极采取预防措施，以降低CIN发生率。目前，在CIN预防中主要采用他汀类药物，可较好保护PCI术后肾功能，但关于老年人不同剂量、不同他汀类药物使用对肾保护效果的相关研究较少〔5〕。本研究旨在探讨大剂量阿托伐他汀与瑞舒伐他汀对老年直接PCI术后肾功能的保护作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集淮北市人民医院2017年9月至2019年1月行PCI术治疗的老年冠心病患者90例的临床资料，依据使用他汀类药物不同分为阿托伐他汀组45例，瑞舒伐他汀组45例。阿托伐他汀组中男23例，女22例；年龄61～81岁，平均(68.43±6.21)岁；病程10个月至5年，平均(2.75±0.31)年；身高160～179 cm，平均(169.24±5.28)cm；体重指数(BMI)：20.12～29.78 kg/m2，平均(24.94±3.51)kg/m2；造影剂用量102～133 ml，平均(116.48±10.57)ml；高脂血症16例，糖尿病12例，高血压26例，吸烟14例。瑞舒伐他汀组中男24例，女21例；年龄60～80岁，平均(68.79±6.48)岁；病程11个月至6年，平均(2.91±0.42)年；身高161～180 cm，平均(170.05±5.36)cm；BMI：19.92～30.58 kg/m2，平均(25.12±3.45)kg/m2；造影剂用量101～132 ml，平均(113.26±10.15)ml；高脂血症18例，糖尿病14例，高血压25例，吸烟13例。两组治疗期间差异无统计学意义(P>0.05)，研究具有可对比性。

1.2入选标准 纳入标准：①存在PCI指征或有冠状动脉造影者；②无严重精神系统疾病者；③有正常认知、沟通能力者；④术前肝肾功能正常；⑤患者及其家属均知晓并自愿接受；⑥临床资料完整。排除标准：①存在恶性肿瘤、感染性疾病、严重免疫系统疾病等疾病者；②入组前7 d内接受造影剂或他汀类药物者；③对造影剂或他汀类药物有过敏史者；④心肺功能不全者；⑤不能配合治疗或中途退出者。

1.3方法

1.3.1常规治疗 所有患者在PCI术前4 d及术后3 d进行常规水化治疗，在使用造影剂前6 h，采用0.9%氯化钠溶液静脉滴注，维持1.5 ml/(kg·h)，使用造影剂后继续用0.9%氯化钠溶液静脉滴注6 h，维持1.5 ml/(kg·h)。均使用370 mg/ml碘克沙淳(江苏盛迪医药有限公司，国药准字H20103582)作为造影剂。

1.3.2瑞舒伐他汀组 在常规治疗基础上，术前1 d及术后7 d采用瑞舒伐他汀钙片(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20143338，规格：10 mg/片)睡前口服，10 mg/d。均治疗3个月。

1.3.3阿托伐他汀组 在常规治疗基础上，术前1 d及术后7 d采用阿托伐他汀钙片(湖南迪诺制药股份有限公司，国药准字H20193332，规格：20 mg/片)睡前口服，40 mg/d。均治疗3个月。

1.4观察指标 ①分别于术前及术后3 d，收集两组5 ml空腹静脉血，3 000 r/min离心10 min，取血清，在-70℃条件下储存待测。采用全自动生化分析仪(厂家：日立公司，型号：7600型)，测胱抑素(Cys)C 、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、肾小球滤过率(eGFR)。②记录术后CIN发生情况，诊断标准〔6〕：造影剂应用后3 d，在无其他造成肾功能损伤原因下，血清SCr水平上升>25%的基础值或上升>44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)。③记录两组肌痛、头晕乏力、恶心、腹泻等发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组手术前后肾功能指标比较 术前，两组肾功能各项指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组CysC、BUN、SCr水平均较术前升高，eGFR较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3 d，相较于阿托伐他汀组，瑞舒伐他汀组CysC、BUN、SCr水平均较低，eGFR较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组肾功能指标对比

2.2两组CIN发生率比较 瑞舒伐他汀组CIN发生率为4.44%(2/45)；阿托伐他汀组CIN发生率为22.22%(10/45)；组间对比差异有统计学意义(χ2=6.154，P=0.013)。

2.3不良反应 瑞舒伐他汀组肌痛1例，头晕乏力2例，不良反应发生率为6.67%(3/45)；阿托伐他汀组肌痛1例，头晕乏力1例，恶心1例，腹泻2例，不良反应发生率为11.11%(5/45)；组间对比，差异无统计学意义(χ2=0.137，P=0.711)。

3 讨 论

目前，我国院内获得性急性肾衰竭发生的主要原因之一是CIN，是由于造影剂使用后2～3 d导致的急性肾衰竭，炎性反应、氧化应激损伤、血流动力学改变等多种因素均可诱发，易造成出血、败血症、呼吸衰竭等问题，具有较高的致死率〔7,8〕。而PCI作为临床常用的冠状动脉病变治疗及诊断的方法，其技术成熟度及安全性均较高，但仍无法避免造影剂使用而造成的CIN，会影响患者短期及长期预后〔9〕。相关研究发现，老年患者是CIN的高危人群，因年龄的增长，其肾动脉出现硬化，会降低肾脏血流量及体积，减少eGFR，降低肾脏灌注，促使PCI造影后，尿液无法大量排出造影剂，进而增强肾小管毒性，损伤肾脏器官，出现CIN〔10〕。目前，对于CIN的预防尚无确切治疗手段，常规采用血液透析、水化治疗、减轻造影剂剂量等，临床应用较为广泛的是PCI术前水化治疗，通过促进尿排泄及水循环，以减少肾小血管内造影剂结晶，达到减轻肾小管损伤的目的，但该方法对老年患者存在一定局限性，因液体输注量较大，会增加容量负荷，导致心功能恶化率升高〔11〕。因此，为加强老年PCI术后肾功能保护，减少CIN，实施有效的CIN预防措施尤为重要。临床研究发现，他汀类药物作为一种降脂药物，在有效调脂的基础上，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统产生间接影响，可抑制血管内皮素合成，有效改善肾脏血流动力学异常现象，促使缺血肾组织血液供给恢复，进而减轻肾损伤程度，达到防治CIN的效果〔12〕。此外，他汀类药物对内皮细胞功能具有调节作用，可减少血小板黏附，缓解机体氧化应激反应，改善免疫及炎症反应，并增加一氧化氮，进而有效保护肾脏及心脏〔13〕。研究发现，CysC、BUN、SCr水平可用于评估肾功能损伤程度，若肾功能存在损伤，其水平升高，其中CysC敏感性较高，肾脏是其唯一的清除器官，不经肾小管分泌、吸收，可自由通过肾小球，在近曲小管完全被重吸收、被分解，可反映GFR的内源性指标；BUN是人体蛋白质分解代谢产物，主要通过肾脏排泄，在排泄功能受损时，其在血液中含量增加；SCr是人体肌肉代谢产物，不经肾小管吸收，可通过肾小球滤过〔14,15〕。本研究结果提示瑞舒伐他汀对老年直接PCI术后肾功能的保护效果高于阿托伐他汀，可有效降低CIN发生率，且不良反应较少。瑞舒伐他汀作为一种他汀类药物，具有极高的亲水性，且亲脂性较低，经服用后可在短时间内发挥作用，有效降低血脂水平，同时可通过阻碍内皮素及血管紧张素受体合成，有效改善机体氧化应激，促进肾脏灌注，减少CIN发生风险；同时具有相对水溶性，用药后仅少量被细胞色素P450代谢，大部分可保持原形，并经粪便排出〔16〕。阿托伐他汀经口服可良好吸收，内皮素的合成及血管紧张素受体的分泌均产生影响，通过加速肾脏血流灌注，而达到保护肾脏的效果〔17〕。此外，阿托伐他汀可抑制氧自由基合成，使一氧化氮生物利用度提高，并降低内皮黏附因子的表达，进而缓解机体炎症反应，减少氧化应激，减轻肾小管损伤程度〔18〕。因此，瑞舒伐他汀及阿托伐他汀均可有效保护肾脏，减轻PCI术后肾功能损伤，而本研究虽然加大阿托伐他汀使用剂量，但瑞舒伐他汀对老年直接PCI术后肾功能的保护效果更加，可有效防治CIN，且不良反应发生率较低，用药安全性高。但本研究仍存在一定局限性，因纳入样本量较少，且随访时间短，仅对他汀类药物使用后3个月的短期疗效进行研究，同时组内有较多的糖尿病患者，不能有效排除二甲双胍等其他因素的影响，故临床仍需大样本量研究，延长随访时间，进一步临床试验验证，以完善研究设计，探究远期疗效，加强研究结果真实性。

综上，瑞舒伐他汀对老年直接PCI术后肾功能的保护效果显著，可有效降低CIN发生率，且不良反应较少。