城市外来流动老年脑卒中患者抑郁症状筛查及相关因素

罗媛容 陈敏华 廖英桃 胡细玲 陈妙霞

(中山大学附属第三医院 1护理部，广东 广州 510630；2精神心理科；3内科)

流动老年人口指离开原居住地流入到大城市生活而没有办理户口迁移的60岁及以上人口〔1〕。广州市作为全国一线移民城市，吸引了大批外来人员，2016年数据显示，我市流动老年人口达19.79万人，占广州市老年人口总量的13.41%，远远高于全国8.02%的流动老年人口比例〔2〕。对流动老人而言，从原本熟悉的长居地迁移到完全陌生的环境，生活习惯、地域文化、语言沟通与本地患者均有诸多差异，他们不仅远离了家乡熟悉的亲戚朋友，更缺乏适当的休闲娱乐，在融入和适应城市方面存在很大障碍和困难，同时，他们大部分承担着家庭的主要家务，致使流动老人容易面临更多的心理压力〔3〕，其中，抑郁最为常见，发生率为8.6%～14.1%〔4，5〕。由于高血压患病率较高、社区体检参与度低等原因，流动老人脑卒中风险大大提高，急性脑卒中在很短的时间内让一个健全的人瘫痪或失语，对任何人来说都是一个强烈的应激原，流动老人因照顾晚辈等需求迁入城市，他们认为脑卒中后基本的生活可能无法自理，治疗费用又大，恢复过程很慢，不但不能给家庭分担压力，反而带来极大负担，因此成为抑郁高发人群。目前尚未发现流动老年脑卒中患者抑郁状况的相关研究。 本研究旨在了解流动老年脑卒中患者心理健康状况，并分析患者抑郁的影响因素。

1 对象与方法

1.1对象 随机抽取2016年9月至2018年9月广州两家三甲医院神经内科的外来流动老年脑卒中患者。纳入标准：神志清醒，智力正常，能合作回答；经被调查人理解许可，签订知情同意书。排除标准：正在服用抗焦虑、抑郁或镇静类药物；合并严重的心、肺、肝、肾等躯体疾病；合并严重的语言障碍、视听障碍、认知障碍；精神疾病史者。问卷由患者亲自完成，共发放问卷320份，有效应答317份(98.5%)。其中男190例，女127例；年龄60～91岁，平均(65.61±7.46)岁。

1.2研究工具 调查员为经过统一培训的院内心理照护小组护士，纳入调查对象后，采用患者健康问卷抑郁症状群量表(PHQ-9)进行资料收集，评估时间是入院后(14±2)d内，评估方式为面对面调查。问卷经过严格审核后进行双录入。(1)一般资料问卷由研究者参考了各种相关资料设计而成，内容主要有两部分，一部分是人口学资料：包括年龄、性别、文化水平、职业类型、医保类型等，一部分是社会环境资料：包括流动特征、经济情况、健康与医疗行为等。(2)患者健康问卷抑郁症状群量表(PHQ-9)在国内应用信效度也被证实良好〔6～8〕。该量表共9个条目，采用0(完全不会)～ 3(几乎每天)级评分，总分0～27 分，得分越高抑郁水平越严重。评分标准：0～4分没有抑郁；5～9分轻度抑郁，治疗建议观察等待，及时复测；10～14分中度抑郁，建议制定治疗计划，考虑心理咨询和(或)药物治疗；15～19分中重度抑郁，治疗建议积极药物治疗和(或)心理治疗；20～27分重度抑郁，立即首先选择药物治疗，建议转至精神疾病专家，进行心理治疗和(或)综合治疗。

1.3统计方法 采用SPSS21.0 软件行χ2检验，Fisher精确检验，Logistic回归分析向前逐步回归法。

2 结 果

2.1调查对象抑郁筛查情况 抑郁症状群的检出率为38.2%(121/317)，其中轻度抑郁76例(24.0%)、中度抑郁24例(7.6%)、中重度抑郁16(5.0%)、重度抑郁5例(1.6%)。

2.2流动老年脑卒中患者抑郁筛查状况的单因素分析 不同性别、文化程度、居住安排、迁移时长、医保费用支付方式的流动老年脑卒中患者抑郁检出率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同特征的城市外来流动老年卒中患者抑郁症状检出率的比较〔n(%)〕

2.3流动老年脑卒中患者抑郁筛查状况的Logistic分析 以城市外来流动老年脑卒中患者是否抑郁为因变量(抑郁=1，不抑郁=0)，以单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，进行二分类Logistic逐步回归分析，结果显示，女性、大专及以上文化程度两类人群是城市外来流动老年脑卒中患者发生抑郁的高危人群，独居是抑郁发生的危险因素，见表2。

表2 城市外来流动老年脑卒中患者发生抑郁相关因素的Logistic回归分析

3 讨 论

本研究结果显示，城市外来流动脑卒中患者心理健康状态不容乐观，分析原因如下：(1)脑卒中早期患者缺乏心理准备，对躯体和精神创伤的承受能力和缓冲能力下降，容易产生抑郁情绪；(2)本研究结果显示迁移原因中帮助子女照看孙辈或料理家务者接近一半，可见大部分流动老人不是被照顾者而是扮演照料者的角色，他们更担心患病后会出现有子女而无人照料的情况；另外，社会保障方面，本研究结果显示85.2%的流动老年患者均是在户籍地参保，可能面临报销难或根本无法报销的问题，造成广州医疗费用高而享受医疗保险待遇的情况却受限的困境，他们担心难以承担医药费以及拖累子女。

由于男女之间脑组织和脑功能的先天差异，脑损伤引起的情绪反应也会存在差别。本研究中女性的城市外来流动老年脑卒中患者出现抑郁症状的风险较高，原因是多方面的，首先可能与女性心理和生理的特殊性有关，有研究显示，脑卒中对于女性的生活质量比男性有着更严重的影响，主要体现在情绪，睡眠，精力，疼痛和活动性方面〔9，10〕。同时，以往有研究表明，女性肌肉功能可能比男性弱，以此推测女性体力恢复能力较差，这也可能是一项造成心理状态差异的重要因素〔11〕。此外，女性患者更多地承担来自操劳家务或照顾孙辈的外部压力，更容易诱发抑郁。但也有报道表明男性承受更大的经济压力，其抑郁水平更为严重，然而这种现象主要体现在中青年患者〔12〕。因此，应不分性别的给予脑卒中患者以心理教育，尤其需要重点关注外来流动的女性老年患者。

本研究结果表明患者抑郁症状的检出率与其文化程度呈正比，文化程度越高，出现抑郁症状的可能性越高，与相关文献报道一致〔13〕。可能的解释是老年脑卒中患者文化程度越高，考虑事情越缜密，对自我价值的认知越好，对疾病带来的变化更敏感，特别是外来流动老人，他们会认为患病后不能照顾自己，反而给家庭带来麻烦，增加经济负担，因此要求康复的心情更加迫切，更容易产生抑郁焦虑。

本研究结果提示我们需要改变以往受教育程度越高、心理状况越好的认知，关心体贴文化程度较高的外来流动老年脑卒中患者，注重语言和情感交流，减少精神压力，鼓励他们正视疾病，积极配合，早期康复。

本研究结果表明居住时间越长，会逐渐融入移入地的生活习惯以及文化氛围，也越来越容易产生认同感和归属感，故面对压力心理抗挫折能力比较强。一项对新城市老年人进行调查的文献显示，移居年限与焦虑、抑郁呈负相关〔14〕，国外相关研究亦表明，迁移时间越短，发生焦虑抑郁的风险越大〔15〕。因此，提示可以以移居年限为切入点，注意加强对迁移年限短的城市外来流动老年卒中患者的心理维护，减轻其因移居和患病带来的双重心理压力。同时也提示，社会层面上应利用社区资源，激发社区活力，开展多种形式的社区活动，这对促进流动老人社会融入，改善其心理状况可能具有重大意义。

有研究对中国移民的抑郁状况进行调查，发现与子女居住的老人抑郁率仍然很高〔16〕，与本研究结果一致。可能的解释是流动老年患者虽然家庭关系和谐，但因子女工作繁忙，彼此缺乏沟通，很多时候并不能满足其情感上的需求。本研究结果表明家庭依然是流动老人最重要的社会支持网络，当家庭联结比较薄弱、缺乏相互支持时，脑卒中后更容易出现抑郁。因此，应该为这类患者提供更多的支持与帮助，一方面倡导家庭成员之间的沟通与互动；另一方面加强与患者的交流，了解他们的生活及感情需求，提供针对性指导，促进心理康复。

外来流动老年脑卒中患者具有不同于普通住院老年患者的特殊性，是住院期间产生心理问题的高风险人群，然而目前的研究缺乏该人群抑郁状况的相关信息，且大多数使用的抑郁评估工具条目较多、费时较长，不利于较大样本的调查。

基于本研究，提示今后应有所侧重地做好筛查、预防和联络会诊等工作，以促进该类患者身心康复：①建议在临床工作中不仅关注流动老年脑卒中患者的躯体疾病，更应高度重视该群体的心理健康，将抑郁的筛查作为评估此类人群心理健康的一部分，纳入患者常规检查的项目中，利用简单方便的心理评估工具做到早期筛查。②从个人因素和社会环境因素出发，重点关注女性、文化程度较高、迁移年限短和独居的城市外来流动老年脑卒中患者，针对性给予帮助。