超声引导腹横肌平面阻滞联合全身麻醉用于老年腹腔镜直肠癌手术患者的效果

陟阳

河南固始县人民医院麻醉科 固始 465200

腹腔镜手术因具有创伤小、术中出血少，以及术后疼痛轻、胃肠功能恢复快和住院时间短等优势，目前已广泛用于老年直肠癌手术[1]。但人工气腹、手术时间较长和范围较广，加之老年患者合并基础疾病较多、对手术的耐受力较低等，均可增加围术期并发症的风险[2]。单纯全身麻醉(generalanesthesia,GA)需使用较多的麻醉镇静和镇痛药，可程度不等影响患者的免疫功能，不利于术后康复，因此需要对麻醉方案进行优化[3]。腹横肌平面阻滞(transverseabdominisplaneblock,TAPB)操作简单，安全性好[4]，现对超声引导TAPB联合GA对老年腹腔镜直肠癌手术患者的效果进行评价，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。选择2019-10—2020-10择期行腹腔镜直肠癌手术的老年患者78例，年龄65～82岁，BMI19～24kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。肝肾及凝血功能正常，穿刺部位无感染。排除局麻药过敏史、放化疗史、糖尿病史，以及近期应用阿片药物史。按照随机数字表法分为TAPB+GA组和GA组，各39例。

1.2方法入室后开放外周静脉，常规检测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)。TAPB+GA组：诱导前30min实施TAPB：患者仰卧，常规消毒、铺巾。将彩色多普勒超声仪探头(频率6～12MHz)呈轴状位放置于腋中线肋缘下与髂嵴间，由浅入深扫查显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。调整探头位置以获取腹内斜肌和腹横肌间的最佳图像。穿刺点1.0%罗哌卡因浸润麻醉，使用平面内进针，将2mL生理盐水注入腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层。回抽无血后，注入0.25%罗哌卡因20mL。超声见药物沉积在腹横肌平面后，采用针刺法测定阻滞效果满意[5-6]。同法完成对侧阻滞后，实施麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.2mg/kg。气管插管后行机械通气，设置VT6～8mL/kg，通气频率12次/min，I∶E为1∶2，吸入氧气浓度60%，氧流量1L/min，维持PETCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，SpO299%～100%。麻醉维持：持续静脉输注丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1，间断静脉注射舒芬太尼0.1～0.20μg/kg。维持BIS值40～60，MAP和HR在正常范围内波动。间断静脉注射苯磺酸顺阿曲库铵0.05mg/kg维持肌松。术中血压降低>基础值20%时，静脉注射麻黄碱3～6mg。手术结束后停用丙泊酚和舒芬太尼，静脉注射托烷司琼5mg预防恶心、呕吐。GA组：术前不予以TAPB，GA方法同TAPB+GA组。2组术后均行PCIA(舒芬太尼2μg/kg、托烷司琼0.2mg/kg，生理盐水稀释至100mL。背景速率2mL/h，剂量0.5mL，锁定时间15min，镇痛至术后48h)。VAS评分≥3分时静脉注射吗啡5～10mg进行补救。

1.3观察指标(1)患者入室后5min(T0)、切皮前2min(T1)、切皮后2min(T2)、气腹结束即刻(T3)时的心率(HR)、平均动脉压(MAP)。(2)术中舒芬太尼用量及吗啡镇痛补救率。(3)术后3h(T4)、24h(T5)采集外周静脉血3mL，送检T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+和CD3+/CD8+水平。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2不同时点的HR、MAP2组患者T1时的HR、MAP均较T0时明显降低；T2、T3时均较T0时明显升高。差异均有统计学意义(P<0.05)。TAPB+GA组T2、T3时的HR、MAP波动幅度均低于GA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时点的HR、MAP比较

2.3术中舒芬太尼及吗啡镇痛补救率TAPB+GA组术中舒芬太尼用量为(17.23±5.59)μg，吗啡镇痛补救率为5.13%(2/39)；GA组分别为(35.78±5.68)μg、23.08%(9/39)。差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4T淋巴细胞亚群水平TAPB+GA组T4、T5时的CD3+、CD4+和CD3+/CD8+水平均高于GA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者T淋巴细胞亚群水平比较

3 讨论

目前腹腔镜手术已成为直肠癌患者的首选治疗方式[7]。但因骨盆解剖空间的局限性、需行全系膜切除和淋巴结清扫，手术创面大，涉及的神经、组织、器官较多，故单纯GA往往需过多的麻醉镇痛药；而患者又多为脏器储备功能不足的老年人群。所以仍可引发机体的应激和免疫反应，而影响患者的免疫功能[8]。TAPB是将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层，以阻滞支配前腹壁的T7～L1感觉神经，达到腹部镇痛作用，故可适用于各种腹部手术[9]。

超声引导下于GA前由资深麻醉医生采用平面内进针实施TAPB，能清晰显示肌肉、血管等解剖结构、穿刺路径、药物注射位置及扩散等情况，可有效避免腹腔脏器损伤，保证局麻药注入的精准性[5]。本研究结果显示，TAPB+GA组T2、T3时的HR、MAP波动幅度均低于GA组，术中舒芬太尼用量和吗啡镇痛补救率均低于GA组，差异均有统计学意义。表明超声引导TAPB+GA可为老年腹腔镜直肠癌手术患者提供良好的镇痛、镇静效果，最大程度保证了术中患者血流动力学指标的稳定。

细胞免疫是机体主要的抗肿瘤免疫，其中T淋巴细胞在细胞免疫中的作用尤为重要。CD3+水平代表细胞免疫功能的总体水平，CD4+的作用是调节免疫反应，CD3+/CD8+水平与细胞免疫功能密切相关，其水平的降低，则提示T淋巴细胞亚群比例失衡，细胞免疫功能降低[10]。本研究结果显示，TAPB+GA组T4、T5时的CD3+、CD4+和CD3+/CD8+水平均高于GA组，差异有统计学意义。充分表明超声引导TAPB+GA在为老年腹腔镜直肠癌手术患者提供良好的镇痛、镇静效果的同时，患者细胞免疫功能亦得到显著改善。