基于价值流分析优化急性缺血性脑卒中治疗流程的实践与探讨

□ 王仙伟 WANG Xian-wei 王敏霞 WANG Min-xia 李萍 LI Ping 杨海 YANG Hai 陈姬雅 CHEN Ji-ya

Objective To introduce value Stream method into the flow management of intravenous thrombolysis and endovascular treatment for analysis and optimization of current process, so as to improve key medical service flow. Methods The flow before and after intravenous thrombolysis and endovascular treatment for acute ischemic stroke was optimized and the clinical effect was evaluated. Results From April to September 2020,a total of 127 cases of intravenous thrombolysis and 69 cases of endovascular treatment were completed in the hospital. After the optimization,Door-to-needle time (DNT) was shortened from 62.7±34.5min to 36.9±20.7min, onset-to-puncture time (OTP) was shortened from 336.2±74.8min to 261.4±67.5min, and the rate of intravenous thrombolysis and endovascular treatment for AIS within 6 hours of arrival was improved from 53.67% (7.52%) to 91.83% (26.65%). Conclusion The application of value stream obviously shortens DNT and OTP, improves the rate of intravenous thrombolysis and endovascular treatment of AIS in the hospital, improves the treatment capacity for ischemic stroke patients, and reduces the disability rate of patients and social burden.

脑卒中是神经内科常见的急重疾病之一，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担等特点[1]。早期静脉溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)及血管内治疗(endovascular treatment，EVT)是急性脑梗死最有效的治疗措施，越早治疗，患者梗死血管的再通率越高，神经功能恢复也越好[2-4]，因此，规范与优化静脉溶栓及血管内治疗流程对提高急救效率和质量有着重要意义。本研究将价值流方法引入急诊静脉溶栓及血管内治疗流程管理，对相关流程进行分析及优化，改进关键医疗服务过程，以进一步提升医院急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)静脉溶栓及血管内治疗能力。

研究内容与方法

1.研究对象及纳入标准。选取医院2019年10月-2020年9月就诊的急性缺血性脑卒中需要静脉溶栓及血管内治疗的患者。(1)发病6小时内如符合IVT适应症、排除禁忌症的缺血性卒中患者需进行标准静脉溶栓治疗(发病4.5小时内rt-PA 0.9mg/Kg、发病4.5-6小时内尿激酶100万-150万IU静脉注射)，临床症状改善不明显(NIHSS评分下降＜4分)或进行性加重患者经家属同意可桥接EVT治疗。(2)发病6-12小时的缺血性脑卒中属于《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识2017》[4]的患者行EVT治疗。(3)发病12-24小时的后循环卒中患者经RAPID软件评VCBF＜30%＜50ml内患者经家属同意行EVT治疗。

2.方法。在院领导牵头领导下，成立IVT及EVT院内流程现状研究小组，成员包括神经内科、急诊内科、检验科、放射科、麻醉科等各骨干成员，明确各科室成员分工及责任，研究小组成员倾听一线声音，查找问题方向，走访现场绘制现状流程，记录优化前即在医院急性缺血性脑卒中静脉溶栓及血管内治疗缺陷及服务缺陷爆发点，记录患者入院到静脉溶栓、血管内治疗手术院内各个流程的时间，根据各个时间节点细化绘制现状“价值流图”，见图1，包括工作时间(process or processing time，P/T)流程中的任务完成所需的实际时间；总流程时间(lead time，L/T)即术前院内所需流程的总时间，是工作时间和等待时间的总和；准确完成率(Percent of Complete and Accuracy C/A)等，对数据进行采集[5-6]，即优化前2019年10月至2020年3月。

图1 急性缺血性脑卒中(AIS)静脉溶栓及血管内治疗价值流分析图

根据现状绘制价值流图，对急诊科、神经内科、麻醉科、放射科等医生及患者进行访谈，听取多方意见与建议，探讨项目实施过程中价值流与医疗质量提高、医疗安全保障、检查治疗合理性、时间成本控制等过程相矛盾的节点，尤其是患者从急诊就诊到静脉溶栓及血管内治疗前不必要的等待造成的院内延误，以及其它严重影响血管再通的环节，根据测量结果分析数据、访谈结果、现场流程跟踪，进一步完善静脉溶栓及血管内治疗的流程，采用5W法(人、机、法、料、测)查找缺陷的根因，调查后如下：(1)人：急诊科医生不能快速判读急性缺血性卒中，护士未引起重视，采血后未能及时送检查，检验标本接受后未能及时检查，患者及家属对溶栓的服务内涵与医疗的担忧，不能快速决定，家属对取药地点不熟悉，买药时间长，缺乏事件的关注度，对缺血性卒中的管理要求不清楚。(2)机：自动机器缴费流程不熟悉，血标本化验、CT检查机器时间长，人工操作环节多，工作效率不高。(3)法：没有及时开通溶栓绿色通道，检验科不能快速有效识别溶栓的检验标本，溶栓及血管内治疗的谈话技巧、方法不科学，叫神经内科会诊时间偏迟，急诊科护士溶栓药物配置不熟练，缺乏溶栓的标准流程及质量管理标准与制度。(4)料：记者没有备溶栓药物，溶栓资料准备不充分，阿替普酶是根据体重进行用药，配置方法不熟悉，交班书写内容不全面，未制定统一的溶栓谈话模版。(5)测：流程缺少监控，溶栓实况无法及时性了解。确定主要原因及下一步改进措施，统计分析医院静脉溶栓及血管内治疗现状及可进一步探讨及改进的时间点，针对核心关键科室分析和改进现状医疗服务价值流图，(1)急诊科：流程规范，开通绿色通道，先抽血送出，血标本标识，卒中小组成员陪同放射CT检查，急诊科静脉溶栓药物常规备用，急诊护士溶栓药物全面培训覆盖，阿替普酶、尿激酶配置图谱、制作溶栓流程路径表单。(2)检验科：静脉溶栓血化验没有标识，检验科无法识别，不能优先，溶栓患者血标本特别关注识别，快速检验及优先，检验科设置溶栓血凝套餐，血凝试管贴急标识，3个血标本打包后装在有醒目提醒贴的打包袋中，方便检验科识别。血标本在9∶00-10∶00，16∶00-17∶00气流使用高峰期，血标本由急诊驻守的医管家送。(3)神经内科：急诊识别可疑缺血性脑卒中患者后即启动流程，第一时间通知神经内科会诊，医生陪同家属相关检查，初步跟患者及家属谈话，取得家属信任加强谈话技巧，告知书模版规范，使静脉溶栓及血管内治疗时间紧凑，提高价值与效率，从而设计绘制未来理想价值流图，见图2，并按未来理想价值流图进行持续改进及记录，即优化后2020年4月至9月。

图2 急性缺血性脑卒中(AIS)静脉溶栓及血管内治疗理想价值流分析图

3.主要评价指标。观察时间截至患者静脉溶栓及血管内治疗后90天，主要评价指标包括患者到达医院急诊至静脉溶栓用药时间(Door-to-Needle Time，DNT)、发病至股动脉穿刺成功时间(Onset-to-Puncture time，OTP)、穿刺到再通时间(Puncture-to-Recanalization time，PTR)、6小时内到达急诊的AIS静脉溶栓及血管内治疗率、治疗后为90天的mRS评分。

4.统计分析。所有数据用均数±标准差、率表示，统计学处理均在EXCEL、SPSS18.0软件上进行，静脉溶栓及血管内治疗院内价值流的时间采用累计求和方法，定量指标主要用t检验或秩和检验；定性指标主要用χ2检验验或秩和检验，所有统计学检验均采用双侧检验，p＜0.05为有统计学意义。

结果

1.DNT、OTP、PTR时间结果比较。患者DNT、OTP时间优化后较优化前缩短，且差异有统计学意义(p＜0.05)；PTR时间优化前与优化后比较，差异无统计学差异(p＞0.05)，见表1。

表1 优化前后DNT、OTP、PTR时间

2.在发病6小时内到达医院，IVT或EVT所占比例比较。急性缺血性脑卒中患者在发病6小时时间窗内到达医院急诊，接受静脉溶栓的比例从53.67%上升到91.83%，差异有统计学意义(p＜0.05)，接受血管内治疗的患者的比例从7.52%上升到26.65%，差异有显著统计学意义(p＜0.01)，见表2。

表2 优化前后6小时时间窗内IVT或EVT溶栓与治疗情况

3.临床结局比较。主要临床结局治疗为90天的改良Rankin评分(mRS)量表，良好临床预后定义为90天后的mRS评分≤2分。优化后患者良好临床预后占58.1%，优于优化前患者的28.5%，两组间差异有统计学意义(p＜0.05)。

讨论

静脉溶栓是治疗时间窗内急性缺血性脑卒中(AIS)最有效的措施，而且越早治疗，获益越多，1995年，美国国立神经疾病和卒中研究院(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)证实对于发病3小时内的AIS使用rt-PA静脉溶栓是安全、有效的[7]。2009年，AIS患者rt-PA静脉溶栓的时间窗延长至4.5小时[8]，所以对于发病4.5小时内的AIS均高度推荐rt-PA静脉溶栓。2015年，关于血管内治疗的研究被《新英格兰医学杂志》报道[9-13]，开启了缺血性脑卒中治疗的新纪元。这五项研究表明，对于发病6小时内累及颈内动脉或大脑中动脉M1段的急性前循环梗死患者中，EVT为主治疗的血管再通率高(约59%-88%)，三个月功能良好率较单纯标准药物治疗增加14-31%，患者的临床预后可明显改善。因此，规范化静脉溶栓及血管内治疗已成为了近年治疗急性缺血性脑卒中(AIS)的里程碑举措，被国内外各相关指南I级推荐，然而IVT联合EVT治疗特别强调黄金时间窗(6小时内)，如何在减少时间延误，尤其是院内延误，更大限度筛选合适的患者给予急性缺血性卒中患者规范的治疗变得刻不容缓。

精益管理是医院管理的发展方向，其核心就是以最小资源投入，把浪费降到最低程度，价值流图(Value Stream Mapping，VSM)是精益生产理论中的重要工具之一，可以帮助我们找到无价值的部分，分析生产流程中浪费的过程，缩短生产周期，提高生产效率，体现的是一张包含着数据的价值流程图，显示产品通过生产到结束的全部活动。基于价值流图，我们清晰地发现急性缺血性脑卒中的等待时间过长，产生无价值的各个节点及原因，对于急性缺血性卒中，根据医院的实际情况，建立高效率的绿色通道，通过价值流优化时间窗管理，可以使整个纷繁复杂的价值流，变为一张简单有序的可视化价值流图，使价值流中存在的问题发掘出来，发现浪费和非增值的环节，重组和优化各种技术及关键的业务流程[14-15]，并进行持续改善的思想，比如卒中团队的提前激活、血液及头颅CT检测的效率性，尽量将静脉溶栓及血管内治疗战场前移，简化院内流程，调整诊疗策略，将医疗质量及关键指标管理进行持续的关注及整改，未来理想价值流图的本质就是在精益管理思想的指导下消除不必要的浪费，缩短院内延误时间，使得IVT或EVT治疗率更进一步提高，患者能在合适的时间内治疗，从而完善对于缺血性脑卒中患者的最佳治疗手段，让更多的患者受益，最大限度通过从价值流的角度分析与评价改善自己医院脑卒中急救体系[16]，缩短了DNT、OTP，提高静脉溶栓及血管内治疗率，减少患者的致残率及社会负担，实现患者和医院双赢。

本研究意在基于价值流形象地描述医院急性缺血性脑卒中(AIS)静脉溶栓及血管内治疗的急救流程，细化每一个等待的情况及环节，减少不必要时间的浪费，从而进一步改善IVT或EVT能力的实践和探索，最终降低AIS的致残率和病死率。