医院发热门诊建设及相关问题探讨

□ 项海青 XIANG Hai-qing

Based on the practices of some hospitals in Hangzhou, the author discussed on the functional space of the hospital fever clinic from eight aspects and put forward some suggestions. The first aspect was about the hierarchical management of three levels and five grades. The second aspect was about the decentralized and centralized building layout. The third aspect was about the flat and compound structure. The fourth aspect was about the double channels and buffer room, and space layout for observation function of braille type, fishbone type, and parallel type.The fifth aspect was about the significance of corridors in "three zones and two channels". The sixth aspect was about the setting of pharmacy,laboratory test, registration and charging, disinfection, and other related functional spaces. The seventh aspect was about backup space preservation, including the outdoor emergency rescue site, the backup ward buildings, and the reconstruction and expansion land. The last aspect was about the prefabricated construction, decorative materials and the improvement of the artistic quality.

通过发热门诊对发热患者进行诊疗是我国在2003年严重急性呼吸综合征(SARS)疫情期间探索出来的传染病预防与控制工作模式，发热门诊已成为医疗机构应对突发公共卫生事件的第一道防线[1-2]，在疫情防控过程中发挥了关键性的作用[3]。

新冠肺炎疫情发生以后，至今仅国家层面发布的发热门诊相关文件就有9个，应该说医院发热门诊建筑功能空间的具体规定要求越来越清晰。但是，为了预防与控制传染性疾病的传播，阻断传染性气溶胶的传播，各医疗机构可以结合各自医院特点，实施传染病管理的工程控制，应采取传染病患者占用空间污染的最小化措施，即采取有效手段隔离传染源，使其污染范围最小化[4]。笔者结合杭州实践，就医院发热门诊系统的分级分类、建筑布局、结构类型、诊室和病房流程、“三区两通道”设置、相关功能区域设置、后备空间、建造方式和装饰材料等建筑功能空间问题提出自己看法，供同道斧正。

分级分类管理

目前，尚未对发热门诊进行分级分类管理，但现实中很有必要，只有这样才能精细监管。笔者认为发热门诊可分为三级五等。省级和设区的市级传染病定点医院的三级甲等综合性医院/中医院或三级传染病医院的发热门诊，所在的感染性疾病楼总建筑面积在16000m2以上的，为三级甲等发热门诊；县(市、区)级传染病定点医院的二级甲等以上综合性医院或传染病医院的发热门诊，所在的感染性疾病楼总建筑面积在10000m2以上的，为三级乙等发热门诊；非传染病定点医院的二级以上医疗机构的发热门诊，所在的感染性疾病楼总建筑面积在4000m2以上为二级发热门诊；镇乡(街道)卫生院或社区卫生服务中心以及各类医疗机构的发热门诊、所在的感染性疾病楼或病区总建筑面积在500m2以上为一级甲等发热门诊；仅设总建筑面积不小于50m2的发热诊室的为一级乙等发热门诊。发热门诊的三级五等分类可以突破医院行政隶属、医院原有等级，主要依据医院服务需求以及承担的任务等综合因素确定，并按照分级对区域内的发热门诊进行规划布局，分类管理。

建筑布局

医院建筑群体组合类型目前有分散式布局和集中式布局等群体组合类型，分散式布局是指医院按照门诊、医技、住院以及行政办公等功能空间独栋分散建设，建筑之间由医院街或者连廊相连，该种布局模式叫做多栋连接式布局，未有联系的叫做多栋分散式布局。对于设发热门诊的感染性疾病楼来说，目前大部分为两种建筑布局形式，一是独栋集中式设置，如杭州市传染病定点医院杭州市西溪医院、杭州市中医院丁桥院区；二是建筑端部设置，对部分没有独栋设置的，则在建筑的端部设置，如浙江大学医学院附属第二医院滨江院区、浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区。然而，为保障患者就诊安全，避免交叉感染，发热门诊应设在医疗机构内相对独立的区域，与普通门(急)诊、病房保持一定的距离，并且设有专门的进出通道[5]。对于采用分散式布局或独栋集中布局，医疗组团之间必须有地上连廊或地下通道连接，否则雨天、刮风天气医患穿梭于医院时会带来不便。只要管理到位，这些连廊也不至于给医院感染控制带来影响。有地方提出发热门诊应当设置在常年主导风向下风向，但实际操作上有难度，因为常年主导风向下风向的参照物如果仅是医院用房容易定，若要兼顾医院周边建筑物和人群就比较难定，所以我们还是应该根据综合风险评估来确定。

结构类型

结构类型分为平层和复式两种类型，在场地条件许可的情况下采用大平层结构利用率较高，尤其适用应急建设的发热门诊，如果要满足基本功能需要，设诊室3间、留观病房18间、CT室、DR室及相关配套用房，按照中国建筑标准设计研究院20Z001-1《应急发热门诊设计示例(一)》，平层建筑面积至少要达到1490m2。如果是复式结构，单层的建筑面积不宜太小，否则，利用率太低。以往的一些项目因为单层建筑面积太小，即使为复式结构，空间实际的利用率非常低，医护人员的配备数量又要增加，很不实用。按照杭州市西溪医院感染性疾病楼的复式结构，首层建筑面积为2200m2，包括了发热门诊的采样室、CT室、超声室、心电图室、2间留观室及肠道门诊的用房(图1)。

图1 杭州市西溪医院感染性疾病楼的一层结构图

二层建筑面积为1789m2，设3间负压手术室及艾滋病诊疗区；三至七层为病房标准层，建筑面积为1675m2，设28床；八层为负压病房，设14床(图2)。

图2 杭州市西溪医院感染性疾病楼的二层结构图

杭州市中医院丁桥院区感染性疾病楼(中医疫病中心)的扩建方案共2层，首层建筑面积1933m2，包括肠道门诊；二层建筑面积1851m2，设40床，其中4张为负压病房。

诊室和病房流程

杭州市西溪医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区发热门诊标准诊室采用双通道的模式进行布局，其中诊室长4.2m，宽3.3m，缓冲间长1.8m，宽3.3m(图3)。这种设计的最大特点是设置了缓冲间，起到了类似传递窗的作用，两扇门不同时开启，避免了诊室内空气直接对流到医务走廊。

图3 发热门诊标准诊室的双通道模式

留观住院功能空间布局有凸字式、鱼骨式、平行式等三种形式，其中杭州市西溪医院感染性疾病楼是凸字式布局(图2)。凸字式布局有利于清洁区、半污染区、污染区的划分，而且清洁区设置在凸部，其到半污染区、污染区的流线合理、距离较短。

气流方向由洁到污，病室内设置新风、送风与排风系统，维持相对负压状态，污染空气经初效、中效、高效过滤后排放。为保证各区域之间的压力梯度，各区域之间的门仅在使用时临时开启，平时常置于关闭状态。缓冲间两侧的门不能同时开启，以减少区域间空气流通。患者病房门及通向内走廊缓冲间门均采用单向开启；设置双门互锁传递窗；清洁区及污染区通道设置门禁密码控制人员进出。医务人员进出病房的流程遵循单向移动、不可逆行的原则，查房及进行诊疗操作时需提前规划，以最短诊疗路径、高效、安全地完成污染区域内的诊疗活动。

武汉火神山医院的建筑平面采用鱼骨状形式，正中间一条轴是清洁区、通道和工作区，中轴两侧分别是病房单元[6]。

天津第二人民医院乙楼采用平行式的布局方式，患者走道沿病房外侧，医护洁净走道在病房与医护办公用房之间，护士站位于病房中间位置，进而与病房形成平行关系，该种传染病护理单元布局模式适应于规模较小的科室[7]。

“三区两通道”设置

2009年卫生部发布WS/T 311《医院隔离技术规范》，第一次明确呼吸道传染病诊治病区“三区两通道”的概念。“三区”的概念中，清洁区、污染区是明确的，但在清洁区与污染区之间的区域名称在各种标准、规范、导则、文件中说法不一，有称“半污染区”、“潜在污染区”、“缓冲区”。2020年8月17日国家卫健委办公厅、国家发改委办公厅下发的《关于印发发热门诊建筑装备技术导则(试行)的通知》(国卫办规划函〔2020〕683号)称之为“半污染区”[8]，算是最近一次的说法。而武汉火神山医院在污染区、半污染区、清洁区的基础上做出进一步细分，将半污染区分成潜在污染区和半污染区。其中，位于病房单元中间的医护人员走道为半污染区，而位于病房单元和清洁区之间的医护人员工作区定义为潜在污染区，在这两个区域之间医护人员进入的通道处设置缓冲间，在医护人员离开的通道处设置脱隔离衣、防护服的专用卫生通道，从而加强了病房单元与潜在污染区之间的隔离防护，更大程度地保护了医护人员在工作区的安全[9]。笔者认为半污染区与潜在污染区在字面理解上应该是有风险程度差异的，武汉火神山医院这样细分是有一定的合理性的。实际中在不同洁净等级的三个区域之间设置相应的卫生通道或缓冲间很重要，缓冲间为独立空间，避免与相邻区域的气流直接交换，维持相对压差及清洁度，降低人员进出等造成的污染物扩散，提高动态隔离能力。

“两通道”的概念在各种标准、规范、导则、文件中说法也不一，有称医务人员通道、患者通道的，有称清洁通道、污染通道的，而卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准(2011年版)的通知(卫医管发〔2012〕16号)，明确医院建筑符合《医院隔离技术规范》，使用功能合理布局，划分为三区(清洁区、潜在污染区、污染区)、两端(清洁端、污染端)、各区域间有缓冲间、两通道(内走廊、外走廊)[10]。笔者认为这个文件将“两通道”定义为内走廊、外走廊，是属最具体、最可操作的。因为只有在建筑结构上做到了内走廊、外走廊分设，才能真正实现医务人员、患者通道分开，清洁通道、污染通道分开。所以，新建或有条件改建的发热门诊、感染性疾病楼等都应该按照《传染病医院建筑设计规范》(GB50849-2014)设置有内、外走廊。当然，也有人提出设置外走廊会增加病人管理的难度，增加不安全风险，其实这一问题可以通过宣教或设置门禁来解决。尽管我国2020年收治新冠肺炎患者的病房大部分无外走廊，也未发生因这个原因造成的医院感染事件，但这是通过保护易感人群、加强消毒等综合措施后取得的，而设置外走廊无疑是给医院感染控制、应对今后可能发生的比新冠肺炎传染力更强的传染病增加了一道安全屏障。

相关功能区域设置

在发热门诊区域要考虑采样区的设置。发热门诊药房、检验、挂号收费与肠道门诊等公用的，可通过设置传递窗来解决。需要做透析的患者可在感染病房采用连续性肾脏替代治疗(CRRT)，发热门诊一般不设血透室。牙科、产科中的感染性疾病专用区域一般也不设在发热门诊，还是在医院相关科室内设专用房间解决。用于支气管镜洗消、床垫洗消的区域也要考虑。带洗消功能的急救中心分中心在三级甲等发热门诊中附设，按照杭州市急救中心区域疫情防控中心站的测算，包括同时满足3辆救护车洗消停放、急救医生护士办公生活等用房面积需要1000m2。

后备空间预留

后备空间要考虑三方面内容，一是室外应急救援场地，在感染性疾病楼前广场设置室外应急救援场地，并配备水、电等应急基础设施。疫情发生时，可满足应急救援物资和运送物资人员的临时安置；在场地内搭建简易设施进行发热筛查等。二是后备病房楼，除了感染性疾病楼以外，各定点发热门诊需要预设在重大突发公共卫生事件下可应对最大就诊患者负荷量的硬件配备以及弹性隔离病区，弹性隔离病区配套设备按照收治传染病患者的标准建设，弹性配置危重抢救或监护区域，“平时”可作为普通病房，“战时”可迅速实现转换[11]。三是改扩建用地，并预留机电系统管线接口，满足疫情时快速扩展的需要[12]。

建造方式和装饰材料

装配式建造方式在新冠肺炎防控应急用房建造中的优势已得到充分证明。同时，它在医院非应急建设中的优势也一再被证明。医院发热门诊改造大部分在既有医院院区内进行，采用装配式建筑形式减少了传统建造工艺带来的如噪声、粉尘、渣土等环境影响，大大减少了对医院病人和医院工作的干扰。因发热门诊按要求要进行较为频繁的清洁消毒，因此，发热门诊室内装修材料应当选用易清洁、耐擦洗、耐腐蚀、防菌、防渗漏的建筑材料[12]，如0.8mm以上的热镀锌钢板表面PVC热贴膜，以及建筑陶瓷薄板等。实践中，如果这些区域的装饰材料不耐擦洗、不耐腐蚀、不防菌、不防渗漏，一旦损坏，维修更换也很难选择合适的时机。发热门诊环境要避免冰冷，不用亮光反光不吸音的材料；避免使人烦躁的色彩过度；避免使污染物难以识别的颜色过深。同时，要注重人文艺术品质提升，墙面多选用白色、浅米色、浅米灰色、浅灰色、浅木纹、浅墙纸花纹，还可选用一些风景油画、山水花鸟国画等，通过嵌入式的装配式装饰墙面覆盖玻璃，便于画表面清洁消毒。