DRG点数付费对医院运行的影响与绩效改进探讨

□ 徐圆圆 XU Yuan-yuan

The implementation of payment by DRGs points in the inpatients with medical insurance has had a great impact on the hospital development and operation and performance of the departments. In order to facilitate the transformation of the payment model, improve the medical services for patients, and further improve quality and efficiency, the hospital has improved the performance allocation under the DRGs point payment of inpatient services by strengthening the evaluation of department operation benefits, monitoring the use of medicines and medical consumables,and enhancing inpatient cost control. In this way, the hospital has effectively improved inpatient diagnosis and treatment services, shortened the average length of stay, reduced the costs of inpatients, and achieved the basic balance of medical insurance settlement.

2019年1月，浙江省台州市颁布了《台州市医疗机构基本医疗保险住院费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施办法(试行)》，推行住院诊疗服务费用总额预算下按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革试点。这一付费方式改变了以往按项目付费的模式，将疾病分组、项目等各种诊疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，按各医疗机构提供诊疗服务的实际总点数值进行医保费用清算[1]。

按DRG点数支付对医院运营的影响

1.对医院发展的影响。DRG点数支付政策实行初期，对医院医保患者住院费用影响较大，造成医疗业务收支严重亏损，仅1-3月份，医保住院业务亏损了349万元。为实现医院的可持续发展，减少亏损，医院开始转变发展模式，从规模型扩张转变到服务提质增效，依靠临床路径管理、单病种质量控制、规范临床诊疗体系等手段提升医院整体管理水平，以有效控制成本，提高效率。

2.对医院运营的影响。通过对DRG亏损病例与盈利病例的对比分析，发现90.72%的亏损病例主要是药品费和材料费过高。医保DRG结算倒逼医院管理从粗放型管理向精益管理转变，通过控制药品和材料费实现诊疗服务收入结构优化，提高效率，以实现效益的提升。

3.对科室绩效的影响。现行月度绩效方案是以工作量为导向，鼓励临床多开展项目，实行“多劳多得”的绩效分配方式。但DRG点数支付实行的是打包付费制，对医院超过医保结算标准部分不付费，医院很有可能“增收不增效”，面临既要支付临床科室绩效，又要承担医保部门拒付超额费用的成本，增加的项目不但不能为医院增收，反而增加医院成本，增加医院运营压力。

综合以上几点，可以看出DRG点数付费方式使得医院传统的运营模式面临严峻挑战。如何改进，变挑战为机遇，以提升医院以及临床科室的经营效率与效益，任重而道远。

DRG点数付费模式下医院的应对

为了适应DRG付费模式的转变，医院以绩效管理作为杠杆，通过系列的奖罚措施作为辅助工具，改变医护人员多做项目的固有行为模式。

1.部门协同，顶层设计。医院绩效管理作为一项基本管理工具，要取得成效，必须建立在充分了解业务运行特点的基础之上，做到业财融合，有效驱动业务开展。绩效分配改革不能仅依靠财务部门或绩效考核部门，需要多个职能部门相互协助。

为适应DRG付费改革，尽快摆脱医保住院业务亏损的局面，在院领导牵头领导下，由财务部、医务部、医保办成立了DRG绩效考核小组，明确各部门的职责：财务部门以院部管理目标为导向，结合DRG管理存在的问题，负责牵头制定绩效考核分配方案，按月对执行情况进行奖罚并告知临床科室；医务部作为管理部门，对临床医生的医疗行为进行引导与规范，并负责对临床科室DRG病例进行审核，对因新技术开展等原因造成费用结算亏损较大的病例进行DRG亏损扣罚减免等工作；财务、医保部门每月将各科室DRG病例的费用结算差异、收入结构按医疗组、病种分类汇总反馈，并对存在的问题进行提醒和解读，以帮助科室提高DRG病例管理的能力。借助绩效分配管理工具，调动科室对DRG管理的主观能动性，让科室快速地融入到DRG管理中来，以达到改善DRG管理现状的目的。

2.结果导向，兼顾科室运营效益。DRG付费改革措施实施后，给医院带来最直观的感受就是“亏损大”。DRG点数支付下实行病组费用打包制，为了减少“亏损”，科室势必会通过减少医疗服务项目，以降低医疗费用水平，增加DRG住院医保结算差额。

但在初期，临床科室为了控制费用，难免会矫枉过正，也就是费用控制过度，可能导致患者的一些必需检查、治疗也被压缩，进而导致科室运营效益下降。为保证医院持续正常运行，我院将科室运营效益变化情况融入到DRG点数支付下的绩效分配管理中，将DRG费用结算差额与科室运营效益变化结合，共同确定相应的奖罚比例，来对各科室的DRG费用结算差额进行奖励或扣罚，如DRG费用结算有盈余，且当前的科室运营效益较去年同期未下降，按结算差额的15%给予科室奖励。

表1 科室运营效益变化DRG医保结算奖罚比例表

3.强调过程，加强药材使用监控。通过对DRG病例的分析，我们发现90%以上病例费用结算亏损的原因在于药品和耗材使用量大。为改善DRG管理现状，我们对临床医生药品与材料合理性使用进行引导与规范：一方面药品及耗材管理委员加强对药品和耗材的使用情况进行监控，借助临床路径实现对病人费用的全过程管理，注重关注 DRG病人药品、材料使用的改善情况；另一方面将药材合理使用监控结果运用到绩效分配中，以绩效考核实现药材使用监控结果的落地。我院根据药品、材料收入占医疗收入的比例下降、上升分层设置奖罚比例，并在因结算差额和运营效益确定的奖罚比例基础上增加或减少奖罚来加以调节。

表2 药材占比变化对DRG医保结算奖罚比例调节表

4.关注可持续，合理管控住院均次费用。住院医保DRG点数结算规定，2021年各家医院DRG病组结算费用由地区历史平均费用确定调整为以医院自身的历史均费水平。为降低均次费用，部分科室不合理减少医疗服务项目，在损害病人利益同时限制了医院的持续发展。为保证病人的医疗服务质量，限制科室过度控费，医院在原绩效分配考核制度中引入差异系数，借助绩效杠杆调节科室对均费的控制力度。差异系数为按项目核算实际医疗费用与该病组医院历史平均水平之间的比值，当差异系数小于1时，意味着实际医疗费用低于医院历史平均水平。

结合住院医保DRG点数支付的费用控制目标与医院可持续发展需求，在结算差额为正的前提下，引入差异系数指标，借助该指标将DRG结算差额的奖励比例进行调节。

结论

通过全院上下各部门通力合作，医保、医务、病案室等职能部门就病案质量、费用结算差异(与按项目付费对比)、费用差异主要影响因素等进行分析与解读，明晰医院、临床科室的管理现状，重点就改善过程监控、规范药品耗材使用、提高病案质量等达成共识，同时借助于住院医保DRG费用结算绩效分配方案的杠杆效应，医院DRG费用结算的费用核拨率(即医保结算额/项目实际医疗费用)不低于100%，且患者的均次费用同比下降5.07%，节约医疗资源665.39万元；平均住院日下降0.7天，有效促进医院管理向科学化和精益化管理的进一步转型，实现提质增效，提升运营效率。

从实际的运行中也发现，此方案也存在一些问题，如过于强调DRG点数支付结算差异，导致部分科室逆向选择，不敢接诊大病或重病，收治相对较轻的患者，也不利于新技术开展；未对正常病例、高倍率病例、低倍率病例区别设置奖罚条件。针对方案中存在的不足，需要在今后进一步调整完善。