中医辨证结合3R护理模式对血管性痴呆患者的影响*

沈晓明 王慧利 赵 慧△ 黄艳丽 王佳彬 陈 红 许玉珉 张 杰

1河南中医药大学第一附属医院脑病医院，郑州 450000 2河南中医药大学第一临床学院，郑州 450046 3河南中医药大学第一附属医院豫东医院脑病科，河南商丘 476900

随着我国人口老龄化日益严峻，心脑血管病的发生率逐年升高，血管性痴呆(vascular dementia，VD)作为中老年人群健康的重要威胁性疾病，日益成为医学界关注的焦点之一。该病多发生于脑血管疾病后，主要表现为记忆力减退、情绪异常、睡眠障碍等，极大地影响患者的预后及生存质量。目前，现代医学对于本病尚无特效疗法，多以乙酰胆碱酯酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、脑代谢促进剂等促智药物联合专科护理的综合性干预措施为主，强化心理诱导及生活干预，促使患者回归家庭及社会。3R护理是以神经与认知心理学理论为基础的新型的护理模式，从回忆、激发、现实定向结合实际病情进行训练，用于改善痴呆患者认知功能[1]。中医药治疗本病历史悠久，在整体调理、远期疗效、综合干预等方面显示出独特优势[2]。本院在多年临床经验基础上，采用中医辨证施护结合现代3R护理模式对VD患者进行护理干预，取得了较好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年12月本院脑病科收治的70例VD患者，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组35例。试验组，其中男19例，女16例；年龄(69.21±2.15)岁；病程(15.21±1.23)个月。对照组，其中男17例，女18例；年龄(70.33±1.34)岁；病程(15.32±1.21)个月。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合VD的西医诊断标准[3-4]；生命体征平稳，无严重的精神障碍；年龄≤80岁；依从性较好，患者家属签署知情同意书。

排除标准：阿尔茨海默病、路易体病、帕金森病等其他原因导致的认知障碍；重度痴呆、病程6年以上或伴有严重躯体疾患的痴呆患者；合并有严重心、脑、肝、肾、造血系统疾病、恶性肿瘤者；存在严重精神疾病、酒精中毒性精神障碍或对认知功能造成影响的精神类疾病者。

1.3 治疗方法

对照组患者常规治疗基础上，采用一般护理干预，如密测生命体征、心理护理、防止并发症等内科常规护理。

试验组患者在对照组基础上采用中西医结合3R护理，成立中西医结合3R护理专科小组，由1名中西医结合神经内科医师、1名主管护师及4名护士组成。根据患者中医证候，辨证分型为髓海不足证、脾肾两虚证、痰瘀阻窍证、肝阳上亢型，分别进行3R专科护理。2组患者均护理28 d。

髓海不足证：主要表现为记忆力、判断力明显减退，齿枯发焦，腰酸背痛，头晕耳鸣，舌质淡，舌体瘦，苔薄白，脉沉细弱。从3R护理角度，此类患者施护重点在于智力锻炼和饮食滋补，以“回忆”作为侧重点。每周规划下象棋、围棋、乐高拼图等益智活动时间。饮食管理以核桃仁、鱼类、鸡蛋、水果等高蛋白、富含维生素饮食为主。

脾肾亏虚证：主要表现为智力下降，沉默寡言，肌肉萎缩，食少纳呆，或四肢不温，腹痛喜按，舌质淡白，舌体胖大，苔白；或舌质红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。从3R护理模式的角度，此类患者施护重点在于日常生活过程中给予鼓励加表扬、提示加提醒，以“再激发”作为侧重点。日常多做一些数字加减乘除，安排患者读书、听广播关注时事政治，提高逻辑思维与表达能力。多服食大枣、松子仁、核桃、枸杞、栗子、山药、羊肉等温肾健脾食物，在饮茶方面加入黄芪、党参。

痰瘀阻窍证：主要表现为智力减退，言语不利，易惊恐，伴不思饮食，脘腹胀满，肌肤甲错，或终日无语，或哭笑无常，舌质淡，苔白腻，脉滑；或舌质暗，有瘀斑瘀点，脉细涩。从3R护理角度出发，此类患者施护重点在于日常生活饮食结合运动疗法，以“现实定向”为侧重点。让患者多看些过去的照片促使说出当年的实时实事，日常询问患者家庭住址及回家路上的标志物以及所在位置。指导患者多吃黑木耳、莲藕、桂圆、萝卜、猪肝、桃子、韭菜等活血食物。

肝阳上亢证：主要表现为眩晕头痛，头重脚轻，心烦不寐，面红耳赤，口干舌燥，舌红苔黄，脉弦。从3R护理模式角度，对于此类患者主要以心理辅导为重心，避免刺激患者，使其情绪保持稳定，以“心理”为侧重点。根据个人兴趣制定多种形式的文娱方式，通过室外活动、戏曲、歌曲、太极拳、听相声等丰富的课程设计内容转移患者注意力，以此延缓孤僻性格的发生与发展。饮食以清淡为主。

1.4 观察指标

比较2组患者治疗前后中医证候积分、简易精神状态检查量表(mini mental status examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)、日常生活活动(activities of daily living，ADL)量表评分。

采用MMSE、MoCA评估患者认知功能障碍等级，涉及定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆、语言等多方面的内容，满分30分，正常值为≥26分，分数越低代表认知功能障碍程度越重[5-6]。

采用ADL量表评价患者日常生活能力，得分越高代表生活自理能力越好。

采用中医证候积分评价2组患者治疗前后中医症状，得分越高表示临床症状越严重。

1.5 统计学分析

2 结果

治疗前，2组患者MoCA、MMSE、ADL量表评分、中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者MoCA、MMSE、ADL量表评分均显著高于治疗前，中医证候积分显著低于治疗前(P<0.05)；且试验组MoCA、MMSE、ADL量表评分明显高于对照组，中医证候积分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者MoCA、MMSE、ADL评分及中医证候积分比较(n=35，分，

3 讨论

3R护理是以心理学为基础的一种护理模式，3R是指reminiscence、reality和remotivation，包含记忆提取、现实定向和记忆再激发，1994年首次运用于痴呆患者，着重强调认知能力、生活自理能力以及生活质量的提高[1]。现代医学从“生物-心理-社会医学模式”全面综合的水平认识人的健康和疾病，反映了医学技术的进步，从更高层次上实现了对人的尊重。研究[7]发现3R护理法可改善痴呆患者的认知及自护能力，减轻患者家属照护强度，提高患者生活质量。

根据VD临床表现，可归属中医学“痴病”“呆证”等范畴，明代《景岳全书》曰：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐，而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇百怪，无所不至”，其发病机理以气血不足、肾精亏虚为本，以痰浊、瘀血之实邪为标，临床多见虚实夹杂之证[8]。VD证候具有复杂性、多样性、个体差异性，传统的护理模式不能满足所有VD患者的护理需求。中医学强调“辨证论治”“天人合一”等整体观念，治疗与护理时充分考虑患者饮食起居、情志、中医体质等相关因素，从而实现“辨证施护”。

本研究将中医辨证与3R护理相结合并由专业护理人员建立护理团队，根据不同中医证型制定出个人护理方案，采用一对一的护理方式，从患者的逻辑思维、生活能力、环境记忆等方面进行反复的强化训练，刺激再激发患者的认知能力。本研究结果显示，护理后试验组MMSE、MoCA评分显著高于对照组，表明中医辨证结合3R护理模式可有效提高患者认知水平。试验组ADL量表评分显著高于对照组，表明中医辨证结合3R护理模式可有效提高日常生活能力与生活质量。试验组中医证候积分显著高于对照组，表明中医辨证结合3R护理模式可有效缓解患者临床症状。

综上所述，中医辨证与3R护理模式相结合可改善VD患者认知障碍、提高日常生活能力、缓解临床症状，值得向临床推广。