基于循证的加速康复外科护理在脊柱侧凸围术期患者中的应用

王 静 吴群芳 张培培 赵慧莉▲

1.上海交通大学医学院附属新华医院护理部，上海 200092；2.上海交通大学医学院附属新华医院脊柱中心，上海 200092；3.上海交通大学医学院附属新华医院手术室，上海 200092

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）护理是广泛应用的护理模式之一，其主要利用已经循证医学证实的围术期优化措施，帮助患者减轻应激反应、预防术后功能障碍[1-2]。但经临床实践发现，为手术患者仅单纯采用ERAS 的护理效果有限[3]。可见，为手术患者在ERAS 的护理基础上加用其他优化护理模式，可能对促进患者术后恢复尤为重要。循证护理是在循证医学理念基础上产生的一种护理模式，可运用更加可靠的科学证据，优化护理模式及干预措施，进一步提高护理质量和效果[4]。目前，临床已开展有关基于循证的ERAS 护理的相关研究，如胃癌根治术、肾囊肿手术等，护理效果显著[5]。但将基于循证的ERAS 护理应用于脊柱侧凸围术期患者中并未见较多研究，具体应用价值并不明确。本研究主要探讨分析基于循证的ERAS 护理应用于脊柱侧凸围术期患者中的应用效果，重点观察患者术后恢复相关指标、术后疼痛程度等情况，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得医院医学伦理委员会批准。前瞻选取2019 年1 月至2020 年6 月上海交通大学医学院附属新华医院接受手术治疗的74 例脊柱侧凸患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各37 例，全部患者及家属对研究知情同意，并签署研究知情同意书。对照组男20 例，女17 例；年龄20～38 岁，平均（29.17±2.03）岁；Lenke 分型[6]：Ⅰ型10 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型8 例，Ⅴ型3 例。观察组男19 例，女18 例；年龄21～39 岁，平均（29.31±2.05）岁；Lenke 分型：Ⅰ型12 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型1 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：①符合《外科学》[7]中关于脊柱侧凸相关诊断标准；②年龄≥20 岁；③符合手术适应证，行手术治疗；③意识水平正常，可积极配合护理人员工作。（2）排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并血液系统疾病、全身感染性疾病；③合并其他严重内科疾病。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施ERAS 护理。（1）术前干预。①建立定期健康教育机制、告知ERAS 康复措施、随访制度等。②术前评估，包括麻醉及手术风险、心理评估等。③饮食管理，患者术前6 h 禁止进食固体食物，术前2 d 可饮用温开水或麦芽糊精果糖饮品，监测血糖情况；告知患者可通过爬楼梯锻炼肺功能。（2）术中干预：①切皮前30～60 min 使用抗生素预防感染。②术中保温：使用加压空气加热器和输血输液加温装置预防术中低体温。③术中使用自体血回输设备，控制血压。（3）术后干预。①术后使用自控镇痛泵常规镇痛。②患者术后2 h 无恶心呕吐现象即可少量饮水，按摩腹部，促进肠道蠕动；排气后，可让患者进食流质食物，逐步过渡至正常饮食。③定时翻身、适当锻炼，在患者翻身时在骨隆突处放置软垫。④制订随访计划，定期电话随访，并予以指导干预，同时告知患者定期回院复查。

1.3.3 观察组 实施基于循证的ERAS 护理。ERAS 护理干预同对照组，具体的基于循证的ERAS 护理内容如下。（1）建立循证护理小组。组内成员主要由骨科、康复科等相关科室护士长及资深护士组成，护士长担任组长。（2）循证问题。通过文献检索、网络查询等方式检索脊柱侧凸围术期、术后康复等关键词，搜寻循证医学证据，确认存在的问题，包括并发症预防方法、术后疼痛处理及发生并发症后的处理措施等。（3）循证支持。在各大国际专业权威的循证网站检索确认循证问题中的关键词，整合收集的脊柱侧凸围术期护理的资料，分析影响患者术后恢复的关键性因素，评估并分析证据的真实性、实用性、临床应用价值及可靠性，制订出护理方案，计划实施护理。（4）循证观察。由医院内专家团队核查评估查找到的关于脊柱侧凸围术期护理措施相关文献的有效性及可行性，并与患者实际病情及医院条件相互结合，确认资料的科学性、合理性及严密性，最终讨论制订最佳的护理方案。（5）循证应用。①术前干预。采用口述或小组式健康宣教等方式提高疾病认知度，告知患者术后早期进食及下床活动的意义，并制订方案；传授患者及家属进行有效咳嗽、叩肺及使用呼吸功能训练器等正确方法；术前1 d，由护理人员为患者讲解手术室环境、医疗团队等内容；术前2～3 d，可根据患者喜好及实际情况给予饮食指导，术前2～3 h 可口服碳水化合物饮品。②术中干预。可为患者穿好弹力袜，并使用腿部气压泵；术中监测患者中心体温，使用体表复温设备维持患者体温，并使用液体加热装置，以维持患者正常体温。③术后干预。患者排气后，术后8～12 h 可进食少量流食，术后24 h 可进食流食100 ml 左右，48 h 后可进食流食250 ml 左右，72 h 后可正常饮食，但需忌刺激性食物，忌烟酒；制订针对性活动计划：如指导患者进行足泵运动和股四头肌锻炼，每2 小时协助患者翻身等，活动过程中注意勿折屈腰部；评估清醒患者的疼痛程度：播放音乐，减轻患者的疼痛程度，对于疼痛程度严重的患者，可采用多模式镇痛，根据患者的实际情况给予不同的镇痛模式，如切口局部麻醉（利多卡因+布比卡因皮下浸润）、使用自控镇痛泵等，并注意阿片类药物的使用量；预防性使用抗生素，告知患者家属并发症的预防方法，增加护理人员的巡房频率，观察切口状态；可给予患者气垫床，尽量减少骨隆突处的受压程度，鼓励患者早期下床活动；患者出院前制订随访计划，每个月1 次电话随访，每2 个月1 次上门随访，并提醒患者定期回院复查。

1.4 观察指标

①术后康复相关指标：比较两组引流量、引流管移除时间、首次肛门排气时间及术后住院时间。②疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]评估两组术后6、12、24 h 和48 h 的疼痛程度。VAS 评分：0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛且难以忍受，分值越高疼痛程度越严重。③并发症：记录并比较两组的术后出血、术后压疮等并发症发生情况。术后出血：出现血压下降、脸色苍白、四肢湿冷等表现；术后压疮：骨隆突处皮肤有局限性红斑，且受压不褪色，严重时可见皮肤缺损。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析。全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。偏态分布计量资料以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 检验，多个时点的数据经秩转换后采用重复度量检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后康复相关指标比较

观察组引流量、引流管移除、首次肛门排气及术后住院等时间均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组不同时间点疼痛程度比较

两组不同时间点VAS 评分组间、时间及交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组术后12、24、48 h 的VAS 评分均低于术后6 h，且观察组各时点VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点VAS 评分比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组并发症发生率比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

刘丹等[9]研究指出，患者围术期实施合理、有效的护理干预可促进术后恢复。ERAS 护理是一种外科快速康复护理模式，效果显著。如邓永鸿等[10]研究结果显示，与传统护理比较，ERAS 护理更利于提高患者膝关节功能，降低并发症发生率。

ERAS 护理可优化术前、术中、术后等一系列护理措施，提高护理质量及服务[11-12]。ERAS 护理摒弃了传统护理模式中需做术前肠道准备、灌肠等工作，而是通过术前评估患者营养状况、疼痛强度等情况，依据患者术前不同情况实施个性化护理，更加注重患者围术期的评估与康复，更利于患者术后恢复[13-14]。但有研究指出，ERAS 护理中术前评估、爬楼梯等干预措施并未得到循证医学的支持，且诸如按摩腹部这类干预措施因较简单而容易被忽视，应用受限，效果减弱[15]。

循证护理是循证医学逐步发展所产生的一种护理理念，其主要将以经验为基础的传统护理转化为以科学为依据的现代护理，使干预措施能够有据可循[16]。循证护理通过将医务人员获取的最佳研究证据与其专业技能和经验相互结合，并考虑患者自身的价值和意愿，从而制订出有理有据的个性化护理计划，可进一步改进常规护理的质量[17-18]。结合循证护理的优势，考虑可将其与ERAS 护理相互结合用于脊柱侧凸围术期患者中，但相关研究较少，有效性及安全性尚不明确。本研究结果显示，观察组引流量、引流管移除、首次肛门排气及术后住院等时间均低于对照组，观察组术后各时点VAS 评分低于对照组，提示基于循证的ERAS 护理相较于常规的ERAS 护理更利于促进脊柱侧凸患者术后恢复，且在减轻患者术后疼痛程度方面更具价值。分析可能的原因：基于循证的ERAS 护理能够将循证理念与ERAS 护理相结合，通过多学科指导和循证依据，为患者选取与实际情况更贴合的护理措施，可有效提高护理服务和质量，促进患者术后恢复[19-20]。同时，基于循证的ERAS 护理在患者术后采用多模式镇痛方式和转移对疼痛注意力等措施，可更加有效减轻疼痛程度；并且，基于循证的ERAS 护理通过增加巡房频率、制订针对性饮食和活动计划，更加精细规划术后的饮食情况，更利于患者术后恢复[21-22]。

不仅如此，ERAS 护理的实施可通过定时巡房、为患者翻身等措施预防并发症发生，而基于循证的ERAS 护理增加了巡房次数，并为患者给予气垫床，推测可更好地实施ERAS 护理措施，预防并发症[23-25]。为验证上述推测，本研究进一步比较两组患者术后并发症发生情况，结果显示，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。提示基于循证的ERAS 护理用于脊柱侧凸患者围术期并不能很好地减少并发症的发生，该结果也可能与本研究观察时间较短及纳入样本量较少等因素有关，对此还需要在未来进一步作大样本、长时间、多中心、前瞻性的研究加以证实。

综上所述，为脊柱侧凸患者围术期实施基于循证的ERAS 护理干预，相较于常规的ERAS 护理，更利于促进患者术后恢复、减轻术后疼痛程度。