粒细胞缺乏症伴感染患者致病菌种类及耐药性分析

杨雪飞 汪德珍 张 俊 闫 凯 朱轶男

安徽省淮北市矿工总医院血液科，安徽淮北 235000

粒细胞缺乏症是免疫缺陷病，多见于骨髓造血功能障碍和恶性肿瘤化疗导致的骨髓抑制[1]。患者极易发生感染，细菌感染是粒细胞缺乏症患者死亡的最常见原因。然而在给予经验性抗生素治疗过程中，又容易增加耐药菌感染风险，使患者死亡风险增加[2-3]。因此，粒细胞缺乏症伴感染的针对性抗生素治疗是非常必要的。本研究选择安徽省淮北市矿工总医院（以下简称“我院”）收治的81 例粒细胞缺乏症患者，分析粒细胞缺乏症伴感染患者致病菌种类及耐药性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016 年1 月至2019 年1 月收治的粒细胞缺乏症症患者，共81 例。以中性粒细胞绝对数（N）分为以下三组：A 组：中性粒细胞轻度缺乏（0.3×109/L≤N＜0.5×109/L），25 例；B 组：中性粒细胞中度缺乏（0.1×109/L≤N＜0.3×109/L）组，34 例；C 组：中性粒细胞重度缺乏（N＜0.1×109/L），22 例。收集患者的临床资料包括年龄、性别、临床标本类型、病原菌分离情况、病原菌耐药情况等。

1.2 检测方法

按《全国临床检验操作规程》[4]中所述，所有患者采集血液标本后接种于无菌培养瓶，在37℃下连续培养48～72 h。菌种鉴定用VITEK-32 全自动微生物分析系统，药敏性试验用Kirby-Bauer 法（K-B 纸片扩散法）。

1.3 统计学方法

用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（），多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数或百分率表示，组间差异比较用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。用WHONET 5.4 软件对药敏试验结果进行分析。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

本研究共纳入粒细胞缺乏症患者81 例，其中男44 例，女37 例；平均年龄（54.79±16.20）岁，三组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 粒细胞缺乏症症患者年龄及性别分布

2.2 致病菌的来源与种类

本研究共检出致病菌92 株，呼吸道分泌物检出致病菌42 株（45.65%），血液标本检出致病菌32 株（34.78%），尿液标本检出18 株（19.57%）。三组患者的致病菌多来源于呼吸道分泌物、血液，见表2～5，致病菌的种类见表6。

表2 临床标本分离出的呼吸道分泌物中致病菌分布（42 株）

表3 临床标本分离出的血液中致病菌分布（32 株）

表4 临床标本分离出的尿液中致病菌分布（18 株）

表5 三组患者致病菌分布[株(%)]

表6 三组常见的致病菌种类及分布[株(%)]

2.3 致病菌的耐药性情况

2.3.1 常见革兰氏阴性菌的耐药情况 在主要革兰氏阴性菌中，肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶耐药率高，大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、庆大霉素、环丙沙星、头孢呋辛、头孢噻肟、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶耐药率高，耐药率均≥50%，且存在多重耐药。未找到对亚胺培南、美罗培南耐药的大肠埃希菌。见表7。

表7 主要革兰氏阴性菌的耐药性情况

2.3.2 常见革兰氏阳性菌的耐药情况 在主要革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌对青霉素、庆大霉素耐药性高，粪肠球菌对左氧氟沙星、莫西沙星、呋喃妥因耐药性高，耐药率均≥50%，且存在多重耐药。见表8。

表8 主要革兰氏阳性菌的耐药性情况

3 讨论

目前有关粒细胞缺乏症伴感染致病菌的情况及耐药性做了大量研究[6-8]。本研究从80 例粒细胞缺乏症伴感染患者的的不同的标本中共分离出致病菌92 株，其中革兰氏阴性菌占61.96%（57/92），较革兰氏阳性菌多见，这与2016 年中国CHINET 细菌耐药性检测报告显示的院内分离病原菌较一致[9-11]。呼吸道分泌物标本中分离的细菌占45.65%，以肺炎克雷伯菌为主，占45.24%，存在多重耐药，对青霉素类、个别头孢类抗生素耐药性极高。值得注意的是，嗜麦芽窄食单胞菌是常见的条件致病菌，占8.7%（8/92），高于国内普通医院内感染肺炎的检出率（3%～6%）[12]，也高于国内外粒细胞缺乏症患者的感染数据[13-14]。嗜麦芽窄食单胞菌感染率的增加可能与碳青霉烯类等抗生素的长期暴露、导管植入、免疫抑制剂的使用等因素有关[15-16]。因此粒细胞缺乏症伴感染患者出现难以控制的肺部感染时，要考虑到嗜麦芽窄食单胞菌感染的可能，并选择嗜麦芽窄食单胞菌敏感的抗生素。

血标本来源的致病菌占34.78%，以大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌常见，且存在多重耐药。文献显示粒细胞缺乏症伴感染患者血流感染的发生率在10%～30%，不同机构检测出的的革兰氏阴性菌和阳性菌比例不同，但多数以革兰氏阴性菌为主[17-19]。本研究发现与此相符合，可能因为本研究纳入对象接受化疗者多，发生粒细胞缺乏症者比例高。值得注意的是本研究中粒细胞缺乏症伴血流感染的患者有一半以上后期出现多部位感染，考虑与致病菌播散、患者免疫功能减弱、致病菌不易根除等有关[20-21]。所以，对合并血流感染的粒细胞缺乏症患者，应早期、足量、足疗程使用敏感抗生素，直至免疫抑制状态改善，彻底消灭致病菌。

本研究发现肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药率较高，与胡付品[22]的发现一致。2016 版中国中性粒细胞缺乏症伴发热患者的抗菌药物临床应用指南中指出，鉴于耐药菌的日益增加，粒细胞缺乏症伴感染患者初始药物选择，应基于当地细菌流行情况、细菌耐药谱、既往感染情况、导管应用情况等综合考虑，选择覆盖耐药菌的广谱抗菌药物[23-24]。

综上，粒细胞缺乏症伴感染常见于各种血液病化疗免疫抑制时，常见感染部位是肺部感染、血流感染，致病菌以革兰氏阴性菌常见，且细菌多存在多重耐药，初始药物治疗应综合各种因素，选择覆盖耐药菌的广谱抗菌药物。