上海市浦东新区队列人群危险因素与冠心病发病的关联性分析

柯居中 吴 抗 刘晓琳 邱 桦 王文静 王小楠 阮晓楠 林 涛▲

1.上海市浦东新区疾病预防控制中心 复旦大学浦东预防医学研究院，上海 200136；2.上海市杨浦区中心医院（同济大学附属杨浦医院）临床研究与转化医学中心，上海 200090

随着经济的快速发展和居民生活方式的改变，我国的疾病谱由传染病为主转变为慢性非传染性疾病为主，冠心病等心脑血管疾病已成为中国居民的首要死因[1]。冠心病是由多种因素共同作用引发的疾病，其发病机制至今仍未十分明确。心血管疾病危险因素及不健康生活方式的普遍存在，预示着人群心血管疾病的高发病率和严重的疾病负担，加强心血管病的预防工作刻不容缓[2-3]。上海市浦东新区作为全国经济快速发展的龙头地区，近三十年来居民生活方式逐渐西方化和现代化，人口老龄化问题日益严重，城乡发展不均，发达与落后地区并存。这些现状，使浦东新区具有独特的人文地域特点，同时也面临着严峻的慢性病防治形势。本研究旨在了解上海市浦东新区的冠心病发病情况，探讨冠心病危险因素水平与发病的关联性，为进一步探索冠心病的预防控制方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究于2013 年3 月起开展基线调查，基线调查对象为年龄≥15 岁的浦东新区常住人口。基线调查人群选择采用多阶段分层随机抽样方法，共包括3 个阶段。第1 阶段于将浦东新区所有乡镇、街道按照经济好、中、差分为3 层，每层随机抽取4 个，共抽出12 个乡镇、街道；第2 阶段将抽中的12 个乡镇、街道中的352 个居委或村委由SAS 软件随机编号，每个居委或村委产生1～10 的随机数，抽取所有编号为1 的34 个村委或居委；第3 阶段在抽到的居委或村委中按11%的比例确定样本量，用随机数字表法确定第1 户调查家庭的门牌号，随后按门牌号从小到大的顺序调查，直至达到该居委或村委的期望调查人数[4]。共有10 657 例纳入基线调查，其中708 例患有冠心病，3058 例未参与队列随访研究，其他6891 例进入冠心病发病观察队列。所有调查对象均签署知情同意书。通过追踪随访现场调查、与医联平台数据库和生命统计死亡库匹配获取调查对象的疾病结局。队列随访至2016 年12 月31 日，共随访到273 例发生冠心病。

1.2 调查方法

采用统一设计的流行病学调查表开展面对面调查，包括人口学资料（姓名、性别、出生日期、婚姻状况等）、疾病史和主要危险因素（吸烟、饮酒、睡眠习惯等）；身体指标测量包括身高、体重、腰围、臀围和血压。身高采用长2.0 m、精确度为0.1 cm 的身高计测量；体重采用最大150 kg、精确度为0.1 kg 的体重计测量；腰臀围采用长1.5 m，宽1 cm，精确度为0.1 cm的腰围尺测量。血压和心率使用欧姆龙HEM-7012电子血压计测量。对调查当天收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg 的调查对象，均于调查后1 个月内完成2 次血压追踪测量。

1.3 实验室检查

嘱调查居民过夜禁食，晨起后在调查现场空腹抽取肘静脉血送检。血中三酰甘油（triacylglycerol，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、餐后2 h 血糖（postprandial glucose，PPG）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）和C-反应蛋白（C reactive protein，CRP）等指标的检测由统一具有临床检验资格的综合性医院检测完成，所有样品均于采血后2 h 内完成检测。

1.4 相关疾病诊断标准

冠心病诊断依据1979 年的世界卫生组织标准[5]并结合冠心病疾病史。冠心病包括心绞痛、心肌梗死、无症状心肌缺血和缺血性心力衰竭。高血压诊断依据《中国高血压防治指南2010》[6]中的诊断标准，SBP≥140 mmHg 和/或DBP≥90 mmHg。肥胖诊断依据中国肥胖问题工作组标准[7]，界定体重指数（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2为偏瘦，18.5≤BMI＜24 kg/m2为正常体重，24≤BMI＜28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。男性腰围≥85 cm，女性腰围≥80 cm 为中心性肥胖。

1.5 统计学方法

运用EpiData3.1 软件实行数据双录入，建立数据库并进行一致性检验；运用SAS 9.4 以及Stata 11.0软件对数据库作进一步的数据清洗及变量处理；运用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的连续性计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；不符合正态分布的连续性计量资料以中位数四分位间距[M（Q）]进行统计描述，采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法检验。采用Cox 模型探讨冠心病发病的影响因素。标化发病率包括中国人口标化发病率（中标率，采用2010 年全国人口构成）和世界人口标化发病率（世标率，采用1966 年世界标准人口年龄构成）。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病发病情况

队列总计观察人年数为20 303.91 人年，随访观察时间中位数为3.00（2.92，3.08）年，最长观察时间为3.92 年，最短观察时间为0.08 年。共随访到273 例发生冠心病，男108 例，女165 例。冠心病累积发病率为3.96%，中标率为1.76%，世标率为1.74%，发病密度13.45/千人年；男性累积发病率为4.15%，中标率为1.78%，世标率为1.77%，发病密度14.12/千人年；女性累积发病率为3.85%，中标率为1.75%，世标率为1.73%，发病密度13.14/千人年。冠心病累积发病率随年龄增长呈持续上升趋势，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）；不同性别发病率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 上海市浦东新区社区居民冠心病发病情况（例）

2.2 不同基线特征人群冠心病发病情况比较

单因素分析显示，高龄、离婚或丧偶、居住在农村、睡眠＜7 h、中心性肥胖、患有高血压的人群中冠心病发病率显著高于对照人群，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同基线特征人群冠心病发病率比较[例（%）]

2.3 有无冠心病人群基线测量指标比较

冠心病患者TG、LDL、PPG、HbA1c、CRP 水平均高于未发生冠心病人群，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 冠心病患者与未发病人群基线测量指标比较[M（P25，P75）]

2.4 冠心病发病危险因素关联分析

以所有观察指标为自变量，随访期间是否发生冠心病为因变量，进行Cox 回归分析，采用逐步法筛选自变量。分类变量赋值情况见表4。结果显示，年龄＞55 岁、高血压、睡眠＜7 h、中心性肥胖是冠心病发生的影响因素（HR ＞1，P ＜0.05）。见表5。

表4 多因素Cox 回归分类变量赋值表

表5 影响冠心病发病的多因素分析结果

3 讨论

本研究为前瞻性队列研究，随访观察中位时间为3.00 年，冠心病累积发病率为3.96%，发病密度为13.45/千人年。国内不同地区的监测结果显示，冠心病的全人群年发病 率为178.79/10 万[8]～244.12/10 万[9]。广西壮族自治区南宁市的一项趋势研究显示，冠心病年平均发病率为110.29/10 万[10]，均低于本研究人群。由于本研究的样本人群为多阶段分层随机抽样获得，具有一定代表性，提示上海市浦东新区冠心病防控形势十分严峻。

本研究显示，男性和女性的冠心病发病率均随年龄增长而升高，年龄是冠心病发病不可避免的危险因素，与以往的研究结果一致[11]。冠心病中老年多发，中老年人群发病率远高于年轻人群[12]，因此中老年人群是冠心病早期筛查工作的重点。

高血压是冠心病发病的重要危险因素，本研究中高血压患者的冠心病发病风险是血压正常者的1.58 倍。动脉内血压上升可加速动脉粥样硬化斑块形成，同时造成血液动力学改变，引起动脉僵直，影响冠状动脉灌注[13]。高血压患者在未来10 年内发生冠心病的风险显著高于血压正常人群[14]。开展高血压患者规范管理，预防老龄化引起的高血压和血管损伤，以及积极开展降压治疗和定期随访，是预防冠心病的首要手段[15]。Thomopoulos 等[16]对多项随机对照试验的综述显示，在高血压人群中开展5 年降压治疗，可降低16%的冠心病发病风险。

本研究证实睡眠不足会增加冠心病发病风险。多项队列研究都证实了睡眠不足的不良健康影响，睡眠不足的人群发生高血压[17]、心脑血管疾病[18-19]和死亡[20]等多种不良结局的风险均高于睡眠正常人群。长期睡眠不足会对内分泌、免疫和代谢等多个机体系统产生复杂的影响。睡眠不足会提高交感神经的兴奋性，引起心率变异性降低、血压升高和儿茶酚胺代谢增加[21]。此外，睡眠剥夺会改变下丘脑-垂体-肾上腺轴的活性，导致机体肾上腺皮质激素水平增加[22]。

中心性肥胖不仅是心脑血管疾病的重要危险因素，也与高血压、糖尿病等多种疾病存在关联[23]。中心性肥胖作为慢性病的预测指标，比BMI 和体重更加有效[24]。BMI 正常但有中心性肥胖人群死于心脑血管疾病的风险高于无中心性肥胖的人群[25]。本研究显示中心性肥胖者的冠心病发病风险增加，因此在针对肥胖人群开展干预措施时，需同时考虑BMI 和中心性肥胖两个指标作综合判断。

冠心病的发病危险因素中，多种可逆危险因素如高血压、睡眠不足、中心性肥胖等，都可以通过改变生活方式来改善。因此对这些危险因素进行早期识别和早期干预显得极为重要。应有重点的针对高危人群开展健康教育及综合性干预，从一级预防层面预防冠心病发生。