眼周少见类型基底细胞癌临床病理学分析

侯文娜 陈 阳 赵志慧 路迎龙 宁 建

1.河北省唐山市眼科医院病理科，河北唐山 063000；2.华北理工大学生命科学学院，河北唐山 063000；3.河北省唐山市眼科医院眼表外科，河北唐山 063000

基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是眼周最常见的恶性肿瘤[1-2]，其生物学行为因其病理学类型不同而有不同特点，鳞状细胞BCC 和硬化型/多形性BCC 较色素性BCC 和结节型BCC 更具有侵袭性，由于其具有侵犯深部组织及增长快速的特点，如果不进行早期诊断，会造成转移风险增加及预后不良，常见类型诊断并不困难，但少见类型和其他类型皮肤癌及部分良性毛囊肿瘤在大体及组织学形态上有相似，为避免误、漏诊可能导致的过度治疗或治疗不足的情况，本文将探讨眼周少见类型BCC 的临床及组织病理学特点、诊断及鉴别诊断、诊疗及预后，并复习相关文献以期提高临床与病理医师对该类肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009 年1 月至2019 年6 月河北省唐山市眼科医院（以下简称“我院”）116 例眼周BBC 患者的临床和病理资料，其中男57 例，女59 例；年龄42～92 岁，中位年龄65 岁；肿物发生于左眼60 例（左眼上睑13 例、左眼下睑46 例、左眼内眦1 例），右眼56 例（右眼上睑6 例、右眼下睑48 例、右眼内眦2 例）。临床表现为结节状肿物，部分伴破溃，病程为2 个月～7 年。患者随访资料通过电话咨询获取。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

116 例手术标本均经10%甲醛溶液固定10 h，95%乙醇、无水乙醇至二甲苯脱水、浸蜡各1 h，石蜡包埋，4 μm 厚连续切片，行苏木精-伊红染色：石蜡切片于二甲苯Ⅰ、Ⅱ各脱蜡10 min，无水乙醇、95%乙醇、75%乙醇各1 min，水洗1 min，苏木精染液染5 min，水洗1 min，1%盐酸酒精分化数秒，水洗回蓝10 min，伊红染液（水溶性）30 s，稍洗，95%乙醇、无水乙醇脱水，二甲苯透明，封片，镜检。部分病例行免疫组织化学染色用于鉴别诊断：石蜡切片于二甲苯Ⅰ、Ⅱ各脱蜡10 min，无水乙醇、95%乙醇、75%乙醇各1 min，水洗1 min，EDTA 抗原修复液修复上气30 s，至冷水泡，20 min，3%H2O2孵育10 min，PBS 冲洗3 min 重复3 次，滴加一抗，4℃孵育过夜，PBS 冲洗5 min 重复3 次，滴加辣根过氧化物酶标记的工作液（二抗），室温孵育30 min，PBS 冲洗5 min 重复3 次，滴加DAB 显色剂显色，自来水充分冲洗后，苏木精复染，1%盐酸酒精分化，梯度乙醇脱水，二甲苯透明，中性树胶封片，镜检。光镜下重点观察少数类型BBC 的组织学特点。诊断标准参照《世界卫生组织（2018）皮肤肿瘤组织学分类》[3]标准。

2 结果

116 例眼周BBC 中可见典型肿瘤生长外观，肿瘤直径0.3～5.0 cm，呈坚硬结节状，部分有皮损或溃疡，部分有色素沉着，呈灰蓝、灰黑色。结节型基底细胞癌64 例（55.2%），真皮内有多个大小不等、形状不一的癌细胞团，团块中央部细胞排列紊乱，周边癌细胞呈栅栏状排列，与周围纤维间质出现空白带。结节型伴浸润性混合型BBC 18 例（15.5%），肿瘤部分区伴不规则浸润性生长，周边栅栏排列不明显。鳞状细胞BBC 17 例（14.7%），可伴有鳞状细胞癌巢或角化珠。色素性BBC 11 例（9.5%），可见有大量色素位于癌细胞之间、黑色素细胞内和间质中吞噬黑色素的细胞内，间质可见黏液变性。硬化型BBC 6 例（5.1%），癌细胞常见为单层或双层排列，呈条索状，广泛分布于大量纤维组织的间质中，见图1～2。

图1 肿瘤外观

图2 肿瘤病理类型

3 讨论

BBC 好发于中老年人，结节型BCC 多见[4]，鳞状细胞BCC、色素性BCC、硬化型/多形性BCC 少见[5-6]。肿物外观形态多样，早期缺乏典型的临床表现，虽然临床可以通过皮肤镜、超声检查等[7-8]辅助诊断，但最终还应依靠病理结果诊治。典型的结节型BCC 较易诊断，但BCC 向皮肤附属器或鳞状细胞分化时，常被误诊为睑板腺癌、鳞状细胞癌[9]，富含色素的BCC容易被误诊为色素痣、脂溢性角化病或恶性黑色素瘤[10]，因此，少见类型BBC 需要鉴别诊断：①睑板腺癌。可见皮脂腺细胞分化，细胞异型性较大，免疫组化标记EMA、BerEp4、AR 和adipophilin 可辅助诊断[11]。②鳞状细胞癌。不见癌团周围栅栏状排列及人工收缩裂隙，分化好者细胞较大，可见细胞间桥，可出现角化珠，但低分化者癌细胞呈梭形，免疫组化标记P63、P40、EMA、CK5/6、Ber-EP4 可辅助诊断。③恶性黑色素瘤。可见明显异型的黑素细胞弥漫增生、浸润生长，免疫组化标记HMB45、Melan-A、S-100、Cyclin D1、P53、Ki67 可明确诊断[12]。④毛发上皮瘤。毛发上皮瘤与基底细胞癌组织学表现非常相似[13]，真皮内形成的由基底样细胞构成的巢片状及条索状肿物，整体结构界限清，可呈花瓣样，部分病例也可与表皮相连，尤其硬化性毛发上皮瘤[14]与硬化型/多形性BCC 鉴别会更加困难，有学者认为免疫组化标记CD10、CD15 有助于诊断[15]。在实际应用中，诊断应更看重其组织学结构是否具有对称及伴钙化的角质囊肿或有毛囊皮脂腺分化等特点，这些特点有助于毛发上皮瘤的诊断。⑤毛母细胞瘤。一般无显著裂隙、核分裂及异型性，免疫标记CK7、Bcl-2、CD10、CD34、AR 的表达，比较有助于这两种疾病的诊断[16-17]。有学者[18]提出乳头状间质小体是伴肿瘤上皮的卵圆形间质成分，出现这一特点则高度提示为良性、生毛性肿瘤。以上为眼周常见的肿瘤类型，同时一些不常见的基底样毛囊错构瘤、毛囊漏斗部肿瘤、Merkel 细胞癌、微囊性附属器癌等也需注意鉴别。虽然免疫组化对疑难病例诊断会有所帮助，但并无一项指标是完全特异和敏感的，因此仍要结合临床特点、组织学形态及辨证地分析免疫组化结果，最终得出正确的诊断。

关于本病的诊疗及预后，张娅等[19]认为病理类型是影响BBC 手术安全切缘的独立因素，有学者[20]回顾性分析13 例颈面部鳞状细胞BCC 患者资料，超过1/3 患者出现复发，1 例硬化型/多形性BCC7 个月后出现颌下区的转移[21]，可以看出鳞状细胞BCC 和硬化型/多形性BCC 更具有侵袭性，肿瘤复发和转移的风险增加，需要更加复杂的手术方法治疗。也有学者[22-23]认为肿瘤解剖位置及切除范围的大小与复发显著相关，对于大的、高风险的肿瘤或解剖位置敏感的肿瘤最好考虑应用复发率较低、预后较好的Mohs 显微外科手术，对于直径＜1 cm 界限清楚的面部色素型BBC 可采用窄缘切除手术方法[24]，眼周位置特殊，在治疗方面虽然有多种方案[25]，我院一直采用的Mohs 显微描记手术方法，即使有肿物过大、切缘阳性的病例，经电话随访，至今未复发。

综上所述，通过对少数类型BBC 的临床病理特点分析，可以提高临床及病理医师诊断的敏感度，及时对患者采取合理的治疗方案，降低误诊及复发的概率。