精神病患者延续性护理服务框架的构建

王 超 刘翠霞 黎丽燕 彭明创 唐秋碧 曾伟成

（广州医科大学附属脑科医院精神科，广东 广州 510370）

据WHO报告统计，精神分裂症对全世界影响超过2 100万人[1]，我国大陆地区，精神分裂症终生患病率为5.44‰[2]，而且患病率仍有上升趋势[3]。研究表明，延续护理服务的实施，在一定程度上提高患者满意度及服药依从性、改善精神疾病的转归、促进其社会能力恢复、改善其居家生活质量[4-5]。本文通过德尔菲专家咨询法，旨在探讨适用于我国国情的精神病患者延续护理服务框架，建立起医院-社区-家庭互助协调合作模式，实现精神病患者从医院顺利过渡到家庭。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 成立课题小组 小组成员共9人，包括科主任1名，护理部主任1名，精神科护士长2名，精神护理学会委员1名，护理研究生2名，精神专科护士2名。

1.1.2 专家纳入标准 从事医院精神卫生服务，社区卫生服务，卫生行政管理工作10年以上，具有本科及以上学历，中级职称及以上；对本研究感兴趣并自愿参加。经过严格筛选，最终选取26名专家，基本资料见表1。

表1 函询专家的基本资料（n=26）

1.2 制定专家函询问卷 以医院-社区机构-家庭一体化管理的延续护理模式为框架，通过文献查阅分析，结合精神病延续性护理的需求[6-7]，以及我国精神病延续性护理的现状和发展趋势，初步形成5项一级指标、19项二级指标、53项三级指标的第一轮专家咨询问卷。

1.3 德尔菲（Delphi）法 本研究将通过德尔菲专家函询，征求专家意见，然后把意见结果进行总结、整理、归纳，再反馈给专家，供他们分析判断，同时结合数理统计方法进行定量分析和评价。最终经过两轮反馈论证，确立精神病患者延续护理服务框架的指标和权重。

1.4 统计学方法 数据采用Excel2003和SPSS22.0进行统计分析。专家积极系数用两轮问卷回收率表示，＞70%表示积极性高；专家权威系数（Cr）由熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）表示[8]，计算公示为：Cr=（Cs+Ca）/2，一般认为，专家权威系数应在0.7以上[9-10]；专家协调程度由变异系数（CV）和协调系数（W）表示，CV≤0.25，表示意见较为一致，W在0.5范围波动，P＜0.05表示对所有指标的意见较为一致。指标的描述性分析运用重要性赋值、变异系数、权重值来体现，指标筛选条件：重要性赋值均数＞4.0，变异系数＜0.25[11]。

2 结果

2.1 专家的积极系数 专家的积极系数，反映专家对研究的配合程度，采用函询问卷的回收率表示。第1论函询共有15位专家给出意见，第2轮共有6位专家给出意见，两轮提出意见的专家占80.8%。两轮函询问卷有效回收率分别为88.5%和92.3%，表明专家积极性高。见表2。

表2 两轮专家咨询问卷回收情况

2.2 专家的权威性和意见协调程度 专家的熟悉程度（Cs）为0.82，判断依据（Ca）为0.84，权威系数（Cr），则为0.83，说明专家权威程度高，结果可信度高。两轮函询专家对条目的协调系数（W）分别为0.175和0.202，可能与条目太多，专家意见不集中有关系，但经过显著性检验，差异具有统计学意义（P均＜0.01）。

2.3 专家函询结果 第1轮共有15位专家给出了修改建议，根据小组讨论和修订，删除一级指标“熟悉精神卫生法律法规”及所属的4项二级指标；删除二级指标“定期组织举行病友沙龙”；增加1个二级指标“社会功能的改善”；增加三级指标“评估患者照顾者的照护能力”、“沟通协调能力”、“定期与社区医务人员沟通，提供专业建议”及“社会功能康复（如认知功能、社交功能、职业功能）的指导”；删除三级指标“患者体育运动的依从性”，将三级指标“1周内进行家访服务，了解需求”修改为“1周内进行家访服务，了解患者及家属延续护理需求”。

第2轮函询有6位专家给出修改建议，增加三级指标“开设预约门诊、绿色通道”；将三级指标“开展病情定期随访，对患者进行健康指导”修改为“开展病情定期随访，对患者及家属健康指导”；将三级指标“居家环境评估与指导”和“对家属或主要照顾者的指导”合并成1条“居家环境评估，对家属或主要照顾者的指导”。

最终形成了一级指标4项，二级指标15项，三级指标48项的精神病延续性护理服务框架条目。见表3。

表3 精神病患者延续性护理服务各级指标的评价

3 讨论

3.1 精神病患者延续性护理服务框架构建的意义 目前精神科延续护理服务在国内仍然是一个新生事物，信息化与平台建设滞后，社区保健资源利用不充分，还需要医疗保险等政策层面的支持，但对于延续性护理的服务内容，服务形式，医院和社区在服务中的职责，以及如何分工合作，以达到医院专业服务和社区服务的无缝链接，都需要我们不断的探讨和实践。

3.2 精神病患者延续性护理服务框架的构建具有实用性 服务内容指标权重最高（0.297），包括医院专科服务及社区协调服务2个二级指标，以及14项三级指标，医院服务中三级指标“院后用药，以及药物不良反应的指导”及“病情变化及疾病复发的早期识别及应对的指导”权重最高，均为（0.028），研究表明，患者治疗、服药依从性低，是造成病情复发，生存质量损害的重要原因[11-12]。社区服务中三级指标“1周内进行家访服务，了解患者及家属延续护理需求”权重为（0.027）和”定期家庭随访，进行病情及药物不良反应评估”权重为（0.028），说明社区承担延续护理服务的重要职责，社区及时的随访服务，能及时了解护理需求，及病情监测，有效提高了患者服药依从性，改善患者精神症状[13-14]。

实施过程指标权重略与服务内容为0.268，其中二级指标“精神专科医院给予评估，制订出院计划”最高（0.087），其三级指标“评估患者延续性护理需求及方式”和“评估患者的病情及心理情况”权重最高（0.015），说明在出院时，精神专科为患者做出科学专业的评估，制订一系列的出院计划的重要性，也是整个延续护理的关键。

4 小 结

本文通过德尔菲法专家咨询法构建了精神病患者延续性护理服务框架，组建了以高级实践/精神专科护士为主导的多学科服务团队，将医院、社区进行有效结合，以期达到无缝链接。当然，本文构建的精神病患者延续性护理服务模式，未对其进行实证研究，下一步将通过临床实践，研究其应用效果；另外对于互联网信息平台的构建，也缺少详细的模块及具体内容，以期在未来实践中得到进一步的研究。