超声剪切波弹性成像技术在诊治斜方肌肌筋膜疼痛综合征中的应用效果

现丽妮，丁云川，王庆慧，焉丽江，陈 剑

（昆明医科大学附属延安医院，云南 昆明 650051）

肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome，MPS)又被称为肌筋膜痛或肌筋膜炎，是指一系列以疼痛为主要症状的肌肉功能失调症候群。肌筋膜触发点（myofascial trigger points，MTrPs）是指位于人体骨骼肌紧绷带（taut band，TB）内具有高度敏感性的触痛结节,是引起急性或慢性肌肉骨骼疼痛最常见、最主要的原因。MTrPs是MPS患者的特征性表现[1]。临床上主要是采用物理疗法、注射疗法等使MPS患者的MTrPs失活后放松其TB内的触痛结节来解除疼痛。识别MTrPs是诊治MPS的关键环节。以往临床上主要是采用手法触诊来识别MTrPs，但此诊断方法局限于体表可触及的部位，不仅存在对病灶的空间辨识度低、诊断的主观性强等缺点，而且无法对MTrPs进行定量评价。超声剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)技术是一种基于剪切波速度(Shear velocity，SWV)的成像方法，能够实时、定量地测得机体局部组织的硬度，并以弹性模量的形式进行显示。近年来，SWE已被初步应用于检测人体肌肉和肌腱收缩及松弛状态下弹性的研究中[2-3]。本次研究主要是探讨超声SWE技术在诊治斜方肌MPS中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2018年至2019年期间昆明市延安医院收治的33例斜方肌MPS患者。本次研究对象的纳入标准是：1）患者的病情符合斜方肌MPS的临床诊断标准[4]，并被确诊。2）患者存在以下临床表现：⑴在肌肉触痛点和痛点的周围可触及痛性紧绷的带状或条索状结构。⑵每个痛点均存在特征性的远处牵涉痛。⑶受累部位肌肉的运动和牵张范围受限，肌力稍变弱。⑷进行快速触诊和针刺时痛点可引发局部颤搐反应。⑸对痛点进行压迫和针刺时可引发牵涉痛。3）患者知晓本次研究的内容，并签署了参加本次研究的知情同意书。本次研究对象的排除标准是：1）由纤维肌痛和非典型面神经痛引起肌肉疼痛的患者。2）有肌病史的患者。3）颈肩疾病（包括神经根痛和腰骶部肌病）患者。4）有颈椎或肩部手术史的患者。5）使用心脏起搏器或电子植入物的患者。6）在参加本次研究前的1个月内曾接受过物理治疗的MPS患者。7）处于妊娠期的患者。在这33例患者中，有男性10例，女性23例；其年龄为24～68岁，其中男性10例，女性23例。

1.2 研究方法

对这33例患者均使用利多卡因镇痛液进行局部注射治疗，方法是：1）按照1000 μg∶1 mL的甲钴胺＋5 mL的2%利多卡因＋14 mL的0.9%生理盐水的比例配制20 mL浓度为0.5%的利多卡因镇痛液。2）使用3 mL浓度为0.5%的利多卡因镇痛液对患者的痛点处进行局部注射。治疗前后，分别对这33例患者斜方肌MTrPs处的组织、MTrPs周围相同深度的组织及其健侧斜方肌内与MTrPs相同部位的组织进行超声SWE检查，方法是：1）本次研究使用的仪器是由法国声科公司生产的Aixplorer超声诊断仪器和L15-4 线阵探头。2）让患者舒适地坐在可调节高度的椅子上，让其将双脚平放在地板上、屈膝90°并将上肢自然垂在身体的两侧，使其斜方肌处于松弛状态。临床医生先触摸患者的斜方肌确定TB，再沿TB轻柔地挤压痛点引起疼痛，并借助其反馈的信息精确定位痛点，然后持续压迫已被定位的痛点约6 s（视个人的敏感性而定），引起疼痛，以确认其所述疼痛的发生。3）对斜方肌MTrPs处组织、MTrPs周围相同深度组织及其健侧斜方肌内与MTrPs相同部位的组织进行超声SWE检查。4）在获取SWV和弹性模量的平均值（mean value，Mean）、最 小 值（minimum value，Min）和最大值（maximum value，Max）后，使用3 mL 浓度为0.9%的生理盐水对患者健侧斜方肌内与MTrPs相同部位的组织进行局部注射作为对照。5）在进行注射后的30 min，再次使用超声SWE技术测量患者斜方肌MTrPs处的组织、MTrPs周围相同深度的组织及其健侧斜方肌内与MTrPs相同部位的组织SWV和弹性模量的Mean、Min和Max。

1.3 观察指标

比较这些患者MTrPs处组织、MTrPs周围正常组织及其健侧斜方肌相同部位组织弹性模量的各项参数、SWVd各项参数及MTrPs处组织视觉模拟评估法(visual analogue scores,VAS)的评分。治疗前后，分别使用VAS对患者MTrPs处组织的疼痛度进行评估，方法是：1）评价者先画一条直线，再将直线分为10等分，用0分表示无痛，用10分表示有难以忍受的剧烈疼痛。2）让患者在直线上标注出代表自己疼痛程度的位点，再由评价者确认具体数值。3）判断标准是：0分为无痛，1～3分为有轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。接受治疗后的30 min内，患者VAS的评分若在3分以下则表示治疗有效[5]。

1.4 统计学处理

对本次研究中的数据均采用SPSS 22.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，均数间比较采用单因素方差分析，同组治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，因素间相关性分析用直线相关分析。检验水准设定为α=0.05（双侧）。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后这33例患者各部位组织弹性模量参数和SWV参数的比较

治疗前，患者MTrPs处组织弹性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max均高于其健侧斜方肌内与MTrPs相同部位组织和MTrPs周围相同深度组织，P＜0.05；其健侧斜方肌内与MTrPs相同部位组织与其MTrPs周围相同深度组织弹性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max相比，P＞0.05。治疗后，患者MTrPs处组织弹性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max与治疗前相比均明显降低，P＜0.05；其健侧斜方肌内与MTrPs相同部位组织和MTrPs周围相同深度组织弹性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max与治疗前相比，P＞0.05；其MTrPs处组织弹性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max均高于其健侧斜方肌内与MTrPs相同部位组织和MTrPs周围相同深度组织，P＜0.05；其健侧斜方肌内与MTrPs相同部位组织与其MTrPs周围相同深度组织弹性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max相比，P＞0.05。详见表1。

表1 治疗前后这33例患者各部位组织弹性模量参数和SWV参数的比较（±s）

表1 治疗前后这33例患者各部位组织弹性模量参数和SWV参数的比较（±s）

注：※治疗前与健侧斜方肌内与MTrPs相同部位的组织和MTrPs周围相同深度的组织相比，P＜0.05；#MTrPs处的组织治疗前后相比，P＜0.05。

项目健侧斜方肌内与MTrPs相同部位的组织治疗前 治疗后MTrPs周围相同深度的组织MTrPs处的组织健侧斜方肌内与MTrPs相同部位的组织MTrPs周围相同深度的组织MTrPs处的组织F值 P值弹性模量(kPa)Mean 35.56±6.99 41.56±7.23 141.33±29.01※ 36.76±5.89 42.55±7.26 78.31±16.40# 257.06 0.00 Min 29.83±7.29 31.64±8.38 107.12±30.32※ 30.45±6.98 30.99±8.18 60.17±21.62# 226.53 0.00 Max 42.87±7.72 51.87±12.59 167.98±34.40※ 44.23±7.54 52.69±12.19 102.46±22.83# 113.68 0.00 Mean 3.41±0.33 3.70±0.32 6.81±0.68※ 3.55±0.32 3.83±0.34 5.06±0.55# 316.87 0.00 Min 3.12±0.39 3.20±0.50 5.91±0.83※ 3.22±0.41 3.60±0.47 4.31±1.04# 204.64 0.00 Max 3.67±0.61 4.08±0.76 7.45±0.72※ 3.76±0.59 4.29±0.86 5.81±0.67# 101.93 0.00 SWV (m/s)

2.2 MPS患者MTrPs处组织的Q-BOXTM模式

治疗前，MPS患者MTrPs处组织的弹性图显示，其MTrPs处组织的硬度大于MTrPs的周围组织（见图1）。治疗后，MPS患者MTrPs处组织的弹性图显示，其MTrPs处组织的硬度与治疗前相比下降，但其MTrPs处组织的硬度仍高于其MTrPs周围组织的硬度（见图2）。

图1 治疗前MPS患者MTrPs处组织与MTrPs周围组织的弹性图

图2 治疗后MPS患者MTrPs处组织与MTrPs周围组织的弹性图

2.3 治疗前后这33例患者MTrPs处组织VAS评分的比较

治疗前，这33例患者MTrPs处组织VAS的平均评分为（6.18±0.08）分；治疗后，这33例患者MTrPs处组织VAS的平均评分为（2.55±0.51）分。 治疗后患者MTrPs处组织VAS的评分明显低于治疗前其MTrPs处组织VAS的评分，P＜0.05。这33例患者MTrPs处组织弹性模量的最大值与VAS的评分相比，r=0.76，P＜0.01；其MTrPs处组织弹性模量的最小值与VAS的评分相比，r=0.72，P＜0.01；其MTrPs处组织弹性模量的平均值与VAS的评分相比，r=0.87，P＜0.01。这说明，MPS患者MTrPs处组织弹性模量的参数与VAS的评分呈正相关。

3 讨论

MPS是指一系列以疼痛为主要症状的肌肉功能失调症候群。有研究表明，运动终板功能障碍可触发MTrPs，MPS患者的病变部位在其骨骼肌的运动终板[6]。Stecco等[7]的研究表明，MPS的发生可能与患者局部肌肉粘度发生改变有关。MTrPs是MPS患者的特征性表现，故识别与灭活MTrPs是对其病情进行诊断和治疗的关键环节。目前临床上识别MTrPs的方法仍以手法触诊为主，主要是将触诊时触痛结节引起牵涉痛或进行针刺、电刺激时产生的特征性局部抽搐反应作为识别MTrPs的标准。但是，通过触诊识别MTrPs的阳性率及空间辨识度均较低，这与该方法仅局限于体表可触及的部位且主观性较强有关。超声SWE技术是运用SWV的马赫圆锥效应，通过测量并量化组织的弹性模量来评估组织的硬度，组织的硬度越高弹性模量值也越高[8]。应用超声SWE技术可实时显示组织硬度（杨氏模量）的分布图（二维剪切波速度/组织硬度图），可将组织的硬度以红蓝彩色编码的形式与B型灰阶图像相叠加，再以图像的色彩反映组织的硬度（蓝色表示较软的组织，红色表示较硬的组织），还可定量测量图像中任意区域内的弹性模量值和SWV。目前，国内外主要将超声SWE技术用于对肝脏、胰腺、乳腺等器官进行检测中，在将超声SWE技术用于诊断MPS中的研究相对较少[9]。本次研究发现，治疗前，患者MTrPs处组织弹性模量的参数高于MTrPs附近组织及健侧对称部位组织；治疗后，其MTrPs组织处弹性模量的参数较治疗前明显减低，但仍稍高于MTrPs附近组织及健侧对称部位组织。此研究结果与Turo D等[10]的研究结果类似。本次研究还发现，治疗前，患者MTrPs处组织的SWV和弹性模量的参数越高，其MTrPs处组织的VSA评分也越高；治疗后，其MTrPs处组织的SWV和弹性模量的参数降低，其MTrPs处组织的VAS评分也随之降低。这说明，患者MTrPs处组织的SWV和弹性模量参数与VAS的评分呈正相关。因此，可将超声SWE技术作为对MPS患者的疗效进行定量评估的检查方法。

综上所述，超声SWE技术在诊治斜方肌MPS中具有较高的应用价值，能够为临床医生提供更加客观的影像学定量参数。