加速康复外科理念在原发性翼状胬肉患者围手术期护理中的应用价值

陈建云

〔南京市鼓楼医院高淳分院（南京市高淳人民医院）眼科，江苏 南京 211300〕

翼状胬肉的发生主要是由于患者的患眼受到外界刺激，使其局部球结膜纤维血管组织出现慢性炎症性病变所致。此病的发生不仅会影响患者眼部的美观度，还会使其患眼的结膜发生炎症反应，限制其眼球的运动，甚至会影响其患眼的视力。据调查，我国翼状胬肉的发病率约为9.84%[1]。进行外科手术是临床上治疗翼状胬肉的首选方法。加速康复外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麦Kelet医生提出的一种围手术期处置策略。快速康复外科理念提倡采用一系列具有循证医学依据的措施安排、管理处于围手术期的患者，以确保其手术的效果，加快其手术后身体恢复的速度[2-3]。本次研究主要是探讨加速康复外科理念在对接受手术治疗的原发性翼状胬肉患者进行围手术期护理中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2018年1月至2020年1月期间在南京市高淳人民医院进行手术的80例原发性翼状胬肉患者。这些患者均签署了自愿参加本次研究的知情同意书。根据围手术期采取护理方法的不同将这些患者分为常规组（n=40）和加速康复组（n=40）。两组患者的年龄、性别、翼状胬肉位置及侵入角膜范围等一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入及排除标准

本次研究对象的纳入标准是：1）年龄在45～73岁之间；2）患有原发性翼状胬肉，角膜浸润的范围为2.5～6 mm。本次研究对象的排除标准是：1）患有糖尿病、自身免疫系统疾病等可使角膜上皮延迟愈合的全身性疾病；2）有角膜上皮缺损史、沟通障碍或患有痴呆[4]。

1.3 手术方法

对两组患者均进行翼状胬肉切除术和自体角膜缘干细胞移植术，方法是：对患者进行局部麻醉后，确认其翼状胬肉颈部和半月皱襞的具体位置。用镊子掀起胬肉颈部距离角膜缘后2 mm处，用新月形刀在此处做一个纵行切口，不断分离胬肉体部。在近半月皱襞处断离胬肉体部，并对此处进行灼烧、止血处理。继续用镊子将胬肉残余尾部拉向鼻缘，从胬肉颈部向胬肉头部分离，并在胬肉头部采用钝器对此处进行剥离处理，以显露巩膜床。用镊子和15号圆刀清除角膜上残留的胬肉组织。将浸有0.02%丝裂霉素C的纤维素海绵置于巩膜床处，5 min后，去除海绵片，冲洗巩膜床。取带角膜缘干细胞的游离球结膜移植片（长宽额外增加1.0 mm），使其覆盖裸露的巩膜床。使用10-0缝合线对位缝合角膜缘端，对内侧植片、残端结膜进行电凝、灼烧处理。手术后，为两组患者使用常规抗生素滴眼液、类固醇类滴眼液滴眼，5～7 d后为患者拆除缝线。

1.4 护理方法

在两组患者的围手术期，均对其进行常规护理，方法是：护理人员了解患者的病情，并做好相关记录。密切监测患者的生命体征，根据医嘱完成相关的护理操作。在此基础上，根据ERAS对加速康复组患者进行护理。在此之前，与患者签署ERAS协议，其中包括术前护理方法（6项）、术中护理方法（5项）和术后护理方法（5项），共17项护理方法。对患者进行的护理方法如下。

1.4.1 手术前护理方法 1）对患者进行入院宣教，一对一地为其详细讲解围手术期的整个流程，为其发放手术前后特定滴眼液的使用时间表。2）对患者进行营养支持。充分考虑患者存在的慢性疾病，叮嘱其多食用富含维生素C、优质蛋白的食物，以加快其手术后角膜愈合的速度。3）指导患者暂时停用抗凝药等血液稀释剂，确保其空腹血糖值＜8.3 mmol/L，血压＜160/90 mmHg。了解患者有无出现头痛或其他不适症状。4）遵医嘱为患者使用人工泪液眼药水滴眼，以缓解其不适症状。5）为了预防患者出现睑缘炎、结膜炎、干眼症等眼表炎症性疾病，遵医嘱为其使用抗生素滴眼液滴眼，共治疗6 d。6）告知患者手术的相关情况，指导其进行眼位训练[5]。

1.4.2 手术中护理方法 1）使用鼻塞为患者吸氧，以提高其手术中的舒适度。2）为患者静脉泵注1.0 μg/kg的盐酸右旋美托咪定，给药的时间为10 min。对患者的患眼进行局部浸润麻醉后，以0.2 μg/kg的剂量为其持续泵注盐酸右旋美托咪定[6]。3）在患者患眼的结膜囊内滴入盐酸丙美卡因滴眼液，对其患眼进行表面麻醉[7]。采用0.02 g/mL的盐酸利多卡因注射液和0.01 g/ml的肾上腺素对患者患眼的胬肉区进行浸润麻醉，以减少其手术部位的渗血量[8]。4）将由0.02%丝裂霉素C浸泡的纤维素海绵置于患者患眼的巩膜床，时间为5 min[9]。5）在手术期间，密切关注患者的应激反应及疼痛的发生情况。

1.4.3 手术后护理方法 1）在手术后1 d内，遵医嘱为患者佩戴亲水软性角膜接触镜[8-10]。若患者患眼疼痛的症状较为严重，让其口服非甾体类抗炎药，避免为其使用镇痛药进行治疗。2）遵医嘱为患者使用抗生素滴眼液、类固醇类滴眼液及20%小牛血去蛋白提取物滴眼液进行治疗[11]。3）为患者讲解角膜愈合期间必须采取的护眼措施及手术后的所有限制行为，并给出出院后建议。4）通过电话随访的方式告知患者返院复查的时间，直至其角膜上皮完全愈合。5）在手术后的3个月内，每个月对患者进行1次电话随访，对其患眼的不适症状进行定性评估[12]。

1.5 观察指标及评定标准

1）采用查阅电子病历记录、手术后患者勾选已完成项目的形式评估两组患者对治护的依从率。对治护的依从率=对治护依从的患者数/总例数×100%。2）在手术后3 d，采用自制的眼部不适症状评分量表对两组患者患眼疼痛、异物感、流泪等不适症状进行评分。每项内容对应的评分为0～5分。其中，0分表示患者无不适症状，5分表示患者出现的不适症状最严重。3）对两组患者进行角膜荧光素钠染色试验和裂隙灯检查，记录其角膜上皮缺损的面积，直至其角膜上皮完全愈合。角膜上皮缺损的面积不规则（单位为mm2），测量较为困难，易造成测量偏倚。因此，以基于java的Image J图形处理软件计算角膜上皮缺损面积占角膜面积的百分比，将此数值作为评估角膜上皮缺损面积的替代指标。同时，记录两组患者角膜上皮愈合的时间。4）在两组患者出院前，指导其填写医院自制的治护满意度调查问卷。此问卷的满分为100分，其中包括住院环境评分（20分）、护理流程清晰度评分（20分）、服务态度评分（20分）、治疗效果评分（20分）和治疗费用评分（20分）。记录两组患者对治护的满意度评分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件处理本次研究中的所有数据。计量资料用±s表示，用t检验。计数资料用%表示，用χ²检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者对治护的依从率

治护后，加速康复组患者对治护的依从率为97.50%（39/40），常规组患者对治护的依从率为92.50%（37/40），加速康复组患者对治护的依从率高于常规组患者，P＜0.05。

2.2 在手术后3d两组患者患眼不适症状评分的比较

在手术后3 d，加速康复组患者患眼疼痛、流泪的评分均低于常规组患者，P＜0.05。两组患者患眼异物感的评分相比，P＞0.05。详见表2。

表2 在手术后3 d两组患者患眼不适症状评分的比较（分，±s ）

表2 在手术后3 d两组患者患眼不适症状评分的比较（分，±s ）

组别 疼痛 异物感 流泪常规组（n=40） 2.25±1.06 1.72±1.01 1.70±1.11加速康复组（n=40） 1.40±0.93 1.23±0.89 1.08±0.94 t值 3.823 2.345 2.707 P值 0.000 0.022 0.008

2.3 两组患者患眼角膜上皮愈合情况的比较

在手术后的1 d、2 d、3 d，加速康复组患者患眼角膜上皮缺损面积占角膜面积的百分比低于常规组患者，P＜0.05。手术后，加速康复组患者患眼角膜上皮愈合的时间短于常规组患者，P＜0.05。详见表3。

表3 两组患者患眼角膜上皮愈合情况的比较（±s ）

表3 两组患者患眼角膜上皮愈合情况的比较（±s ）

角膜上皮愈合的时间（d）常规组（n=40） 11.92±1.94 6.89±1.71 3.06±1.94 5.00±1.50加速康复组（n=40） 9.52±1.99 3.93±1.95 0.62± 0.99 3.48±1.11 t值 5.454 7.220 7.059 5.166 P值 0.000 0.000 0.000 0.000组别 手术后1 d（%）手术后2 d（%）手术后3 d（%）

2.4 两组患者对治护满意度评分的比较

调查的结果显示，两组患者对住院环境、治疗费用的满意度评分相比，P＞0.05。加速康复组患者对护理流程清晰度、服务态度、治疗效果的满意度评分及对治护满意度的总评分均高于常规组患者，P＜0.05。详见表4。

表4 两组患者对治护满意度评分的比较（分，±s ）

表4 两组患者对治护满意度评分的比较（分，±s ）

组别 住院环境 护理流程清晰度 服务态度 治疗效果 治疗费用 总评分常规组（n=40） 17.08±1.44 15.45±1.80 16.10±2.57 16.13±2.48 15.20±2.42 79.95±6.03加速康复组（n=40） 17.25±1.58 17.05±1.63 17.68±1.90 17.48±1.81 15.35±2.00 84.80±4.94 t值 0.518 4.169 3.117 2.778 0.302 3.938 P值 0.606 0.000 0.002 0.006 0.764 0.000

3 讨论

翼状胬肉因其形状酷似昆虫的翅膀而得名。胬肉位于睑裂部球结膜，可延伸入到角膜表面。翼状胬肉的发生主要是由于受到外界刺激使患者局部球结膜纤维血管组织出现慢性炎症性反应所致。翼状胬肉呈三角形，可侵犯患侧的角膜，患者的单眼或双眼均可受累[13]。

在本次研究中，在加速康复组患者的围手术期，根据ERAS对其进行护理。结果显示，根据ERAS对翼状胬肉患者进行护理，可有效地提高其对治护的满意度及依从性。在翼状胬肉患者的围手术期，为其使用角膜接触镜，在减轻其患眼疼痛的同时，可加速其患眼角膜上皮的再生[8-10]。重组牛碱性成纤维生长因子滴眼液和20%小牛血去蛋白提取物滴眼液较为相似。但小牛血去蛋白提取物具有更强的角膜修复能力，且安全性更高[14]。

本次研究存在一定的局限性，具体表现为缺乏两组患者手术时间、病情复发率等指标的对比。尽管本次研究没有统计两组患者病情的复发率，但对其进行自体角膜缘干细胞移植手术及术中为其使用丝裂霉素C，可以在一定程度上降低患者病情的复发率。临床上普遍认为，角膜缘干细胞缺乏是引发翼状胬肉和使此病患者病情复发的主要原因。对翼状胬肉患者进行自体角膜缘干细胞移植术，可以重建其角膜缘的解剖结构和功能。研究发现，与对翼状胬肉患者进行自体结膜移植术相比，对其进行自体角膜缘干细胞移植术，可以明显降低其病情的复发率[15]。翼状胬肉的发展和复发与纤维血管组织增殖密切相关。因此，在手术中或手术后，为翼状胬肉患者使用抗增殖剂进行治疗，可明显抑制其患眼纤维血管组织的增殖，从而降低其病情的复发率[9]。

本次研究的结果证实，将ERAS应用于翼状胬肉患者围手术期护理中的效果较为理想，可有效地减轻其手术后的不适症状，加快其患眼角膜上皮愈合的速度，提高其对治护的满意度及依从性。