儿童时期腹股沟疝手术损伤双侧输精管致梗阻性无精子症1例

牛飞飞，李龙，张录顺，2，刘志容

1.四川旭日司法鉴定中心，四川 成都 610017；2.成都医学院，四川 成都610500

1 案 例

1.1 简要案情

张某，男，31 岁，未避孕3 年未育，诊断为“梗阻性无精子症”。7 岁时因“左下腹可复性包块3 年”入住某县人民医院，入院后行“双侧腹股沟疝气手术”。人民法院委托本鉴定中心对某县人民医院在张某儿童时期的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，诊疗行为在目前后果中的参与程度进行鉴定。

1.2 病史摘要

张某，男，7 岁，因“左下腹可复性包块3 年余”于某年3 月12 日入住某县人民医院。专科检查：左侧腹股沟区见一包块隆起，坠入阴囊，经手回纳后，包块消失，压迫内环口处包块不再出现。3 月15 日行左疝修补术，术中见左疝完全陷入阴囊，疝内容物为小肠及大网膜，内环位于腹壁下外侧。探及疝囊后，回纳疝内容物，离断疝囊，高位剥离，结扎。止血后，修补腹部肠管。术后对症处理，伤口Ⅰ期愈合。但右侧又出现斜疝包块，于当年4 月3 日行右侧斜疝修补术，术后恢复好。出院诊断为“双侧斜疝”。

张某，因“未避孕3 年未育”入某医院。外院多次精液检查均未见精子。专科检查：两侧输精管移行区无压痛，双侧附睾头部增粗膨隆，质稍硬，尾部扪及结节，无触痛。超声检查结果提示左侧精索区探及迂曲扩张的管道回声，最宽处内径约0.38 cm，右侧精索区未见占位及扩张的管道回声。超声诊断：双侧附睾体、尾部回声减低不均，考虑慢性炎症改变，右侧附睾头囊肿。左侧精索静脉曲张。体外取精，精液经离心后取沉渣镜检，未查见精子。抗精子抗体IgG 阴性。促黄体生产素、促卵泡生成素、泌乳素及睾酮均在正常值范围。基因检测结果显示，Y 染色体AZF 区域中6 个位点未检测到缺失，内参基因SRY及ZFX/ZFY无异常。入院后，行“阴囊探查术、双侧输精管附睾管显微吻合术、睾丸切开显微取精术”。手术过程：阴囊前壁正中竖切口，逐层切开至右侧睾丸，于睾丸最大横径平面行横切口，掰挤睾丸，暴露白膜下及睾丸内曲细精管。用显微手术钳取出足量曲细精管，送实验室镜检。探查右侧输精管，发现右侧输精管近睾端断裂（图1），无法吻合。探查左侧阴囊段输精管时，行输精管穿刺通水实验，发现通水阻力大，考虑远端存在梗阻现象。为明确输精管通路情况，继续沿输精管走向往远端探查。从左侧腹股沟陈旧性瘢痕处切开组织，探查外环口下及腹股沟输精管情况，发现输精管断裂成数段，失去连续性，不具备再次吻合条件（图2）。睾丸还纳阴囊内，逐层缝合，加压包扎。实验室镜检示：所取出的曲细精管检出大量活动的精子。

图1 右侧输精管断端（箭头）Fig.1 Broken end of right vas deferens（Arrow）

图2 左侧输精管断端瘢痕（箭头）Fig.2 Scar of left vas deferens（Arrow）

1.3 法医临床学检验

双下腹各见一斜行条形皮肤瘢痕，阴囊前壁中部见一条状皮肤瘢痕。上述瘢痕颜色鲜红，质硬。外生殖器发育正常，双侧附睾头部膨隆，质稍硬，尾部扪及结节。

1.4 鉴定意见

被鉴定人张某所患梗阻性无精子症系幼儿时期双侧腹股沟疝修补术中输精管损伤所致。某县人民医院诊疗行为存在过错，与张某梗阻性无精子症之间存在直接因果关系，该过错在不良后果中的作用力为主要作用。

2 讨论

在精液液化后，先于显微镜下观察有无精子；若无精子，将精液离心后再检查，仍无精子，则称为无精子症。无精子症可分为两大类：第一类是睾丸生精功能障碍；第二类是睾丸生精功能正常，但输精管阻塞，精子不能排出体外，该类型称为梗阻性无精子症。据送检材料，被鉴定人张某性染色体基因检测、睾酮水平及抗精子抗体IgG 检测结果，均未发现张某患有先天性生精功能异常疾病。经多次提取全部精液，均未检测出精子，张某的病情符合无精子症。在切开睾丸显微取精后，镜检见活动精子，表明张某的无精子症属于梗阻性无精子症，不属于生精功能障碍。

梗阻性无精子症是导致不育的常见原因，梗阻性无精子症病因[1]有：（1）先天性畸形，如附睾头异位、附睾管闭锁、输精管缺如或不发育。（2）感染，如淋球菌、结核分枝杆菌和其他一些细菌感染引起的附睾及输精管梗阻。（3）损伤，如腹部外伤或医源性损伤，导致输精管道阻塞。（4）附睾处囊肿或炎症性结节，压迫附睾管引起梗阻。梗阻性无精子症的常见梗阻部位为附睾、输精管以及射精管。儿童时期腹股沟疝手术中损伤输精管是较为特别的医源性损伤。这一时期因先天发育等原因，腹股沟疝特别是腹股沟斜疝的发病率较高[2]。而传统腹股沟疝手术方式多以腹股沟区开口，以疝囊高位结扎为主。儿童时期的输精管较为纤细、柔软，外观不如成人输精管典型，特别是在血液浸染、局部粘连等复杂情况下，与腹股沟区其他组织难以准确区分。因此，术中结扎、切断等误伤输精管的发生率会大大增加，而手术中损伤输精管很难在手术当时发现。当输精管的连续性被破坏时，正常功能的睾丸产生的精子无法顺利通过，临床表现为梗阻性无精子症，进而导致成年男性的不育。本例中，张某7岁时曾经行双侧腹股沟疝修补术。同时，本次法医临床学检验除发现3 处手术切口外，外阴、腹股沟区及腹部无其他手术及创口瘢痕，可排除其他原因所致双侧输精管损伤的可能性。因此认为，张某双侧输精管断裂特征不符合先天性畸形、感染所致，而符合某双侧腹股沟疝修补术术中医源性损伤所致。考虑到儿童时期输精管容易发生医源性损伤的特点，以及手术当时县级医疗技术水平普遍不高的现实情况，酌定某县人民医院的过错在该不良后果中的原因力大小为主要作用。

综上所述，医疗损害鉴定中偶见医疗损伤多年后才发现损害后果的案例。在判断该类案例因果关系及参与程度时，建议从以下3 点着手：（1）尽可能收集与损害后果相关的全部临床资料，特别是第一次损伤的入院记录、手术记录及后续治疗的手术记录等。（2）逐一排除与损伤后果有关的因素，如本例中的先天性畸形、基因突变、后天炎性梗阻及再次外伤等。（3）遵循事实因果关系的认定原则。从时间的先后关系、解剖部位一致性以及逻辑关联性等角度加以论证。通过对以上各项资料的汇总，全面、细致、综合辩证分析致伤因素，结合所患疾病的既往诊治情况及当前检查结果，最终作出既往医疗损伤在不良后果中因果关系及参与程度的判断。