扩创植皮术联合VSD修复足部皮肤撕脱伤效果分析

巫国庆 刘小飞 杨洋 陈然辰

[摘要]目的：探討扩创植皮术联合负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）对足部皮肤撕脱伤的修复效果及对组织液CD11b、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的影响。方法：回顾性分析2018年1月-2019年12月笔者医院接诊的100例足部皮肤撕脱伤患者临床资料，通过治疗方式不同分为观察组和对照组，每组50例。两组入院后均接受急诊清创处理，对照组使用扩创植皮术联合常规加压包扎法治疗，观察组使用扩创植皮术联合VSD治疗。比较两组围术期情况、植皮成活率、组织液中CD11b及ICAM-1水平、并发症发生率。结果：观察组手术时间、住院时间、创面愈合时间分别为（99.84±6.50）min、（12.45±2.61）d、（13.83±2.09）d，均明显短于对照组的（114.39±6.71）min、（18.16±2.18）d、（19.67±2.40）d;换药次数为（2.64±0.37）次，明显少于对照组的（3.21±0.58）次;换药时视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评分为（3.06±0.48）分，明显低于对照组的（4.31±0.73）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组植皮成活率为（95.34±3.84）%，明显高于对照组的（86.12±5.08）%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后7d时，观察组组织液中CD11b、ICAM-1均明显低于对照组[（46.73±5.03）% vs （52.12±4.27）%，（284.15±20.64）ng/ml vs（336.36±24.21）ng/ml]，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组感染、皮下血肿发生率分别为0.00%（0/50）和2.00%（1/50），明显低于对照组的10.00%（5/50）和14.00%（7/50），差异有统计学意义（P<0.05）;两组创面积液、创面溃烂、皮肤浸渍、皮片移位发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：扩创植皮术联合VSD治疗足部皮肤撕脱伤效果显著，可有效促进创面愈合及植皮存活，值得应用推广。

[关键词]足部皮肤撕脱;扩创植皮术;负压封闭引流;加压包扎;感染;组织液

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）07-0029-04

Study on the Repair Effect of Augmented Skin Grafting Combined with VSD on Avulsion of Foot Skin

WU Guo-qing，LIU Xiao-fei，YANG Yang，CHEN Ran-chen

（Department of Burns and Plastic Surgery，909th Hospital of the Joint Logistics Support Unit of the Chinese People's Liberation Army，Zhangzhou 363000，Fujian，China）

Abstract： Objective  To study the effect of expanded skin grafting combined with vacuum sealing drainage（VSD） in treatment of foot skin avulsion and the influence on tissue fluid CD11b and intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1）. Methods  The clinical data of 100 cases with foot skin avulsion from January 2018 to December 2019 were analyzed retrospectively， according to the different treatment methods， they were divided into the observation group and the control group， 50 cases in each group. They were received emergency debridement after admission， the control group was treated with expanded skin grafting combined with conventional pressure bandage， while the observation group was treated with expanded skin grafting combined with VSD. The perioperative condition， the survival percentage of skin grafting， tissue fluid CD11b， ICAM-1 and the incidence of complications were compared between the two groups. Results  The operation time， hospitalization time and wound healing time in the observation group were （99.84±6.50）min， （12.45±2.61）d， （13.83±2.09）d， respectively， which were significantly shorter than the control group （114.39±6.71）min， （18.16±2.18）d， （19.67±2.40）d， the differences were statistically significant （P<0.05）. The dressing change times were （2.64±0.37）times， which were significantly less than the control group （3.21±0.58）times（P<0.05）. The VAS score in the dressing change were （3.06±0.48）scores， which were significantly lower than the control group （4.31±0.73）scores （P<0.05）. The survival percentage of skin grafting in the observation group were （95.34±3.84）%， which were significantly higher than the control group [（86.12±5.08）%， P<0.05]. After operation 7 days， CD11b and ICAM-1 in the observation group were significantly lower than those in the control group[（46.73±5.03）% vs （52.12±4.27）%， （284.15±20.64）ng/ml vs （336.36±24.21）ng/ml， P<0.05]. The incidence of infection and hematoma in the observation group were 0.00%（0/50） and 2.00%（1/50）， respectively， which was significantly lower than the control group 10.00% （5/50） and 14.00% （7/50）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of wound area fluid， wound ulceration， skin immersion and skin flap displacement between the two groups （P>0.05）. Conclusion  Expanded skin grafting combined with VSD is well for foot skin avulsion， which can effectively promote wound healing and skin grafting survival ， it's worth popularizing.

Key words： foot skin avulsion; expanded skin grafting; vacuum sealing drainage; pressure bandage; infection; tissue fluid

随着机械工业的不断发展、交通事故的频发，足部砸压伤、碾压伤的发生率也有逐年增长的趋势，在此类损伤患者中不仅存在骨折，足部皮肤也会出现不同程度的撕脱伤，在所有的足部外伤中，足部皮肤撕脱伤所占比例约5.6%，不仅影响到恢复，也对患者的生活质量有着严重影响[1]。扩创植皮术是足部撕脱伤患者较为常用的修复方法，在恢复创面美观及功能方面有较好的作用，在术后处理方面，临床上多采用常规的打包加压法，但也存在着部分不足，例如受力不均匀、空隙较大等，在一定程度上也影响了术后恢复[2]。负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技术是一种新型的高效引流技术，主要是创造一个封闭的环境，并在负压吸引的作用下，发挥清除创面分泌物、坏死组织、缓解创面水肿、促进创面愈合等作用，最开始主要应用于四肢创面感染的治疗中，近年来也在各类烧伤、软组织缺损等修复中取得了良好的疗效[3-4]。因此，本研究旨在探讨扩创植皮术联合VSD对足部皮肤撕脱伤的修复效果及对组织液CD11b、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的影响。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年1月-2019年12月笔者医院接诊的100例足部皮肤撕脱伤患者临床资料。纳入标准：①有足部外伤史，出现足部皮肤撕脱伤，可见肌腱、跟骨外露，撕脱面积6cm×8cm～13cm×19cm;②入院时间伤后1～8h;③观察组患者具有扩创植皮、VSD相关治疗适应证;④临床资料完整。排除标准：①下肢主要动脉和深静脉损伤;②下肢神经损伤;③合并血管缺血性疾病;④合并慢性皮肤病;⑤合并足部血液循环障碍;⑥创面复合其余细菌性感染;⑦足趾部位或骨性突出等不适合VSD治疗;⑧无法配合此次研究。通过治疗方式不同分为观察组和对照组，每组50例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 治疗方法：对照组入院后即刻进行急诊清创处理，仔细清理创面内异物、坏死组织和失活组织，直到修剪出新鲜组织出现渗血为主，并反复使用双氧水及0.9%生理盐水反复冲洗3遍，并接受扩创植皮术治疗，常规消毒铺巾，驱血带充气，彻底扩创创面，使用自体邮票式植皮技术，选择合适的皮片覆盖于创面，并缝合创缘及皮片缘，覆盖银离子纱布于皮片表面，并加敷多层网眼纱布，常规绷带加压包扎法处理，松驱血带，术后均使用常规抗生素3～5d预防感染，每2～3d更换一次纱布。

观察组清创处理、扩创植皮术方法和对照组相似（清创过程中仅剪除污染、游离的脂肪垫），根据创面大小修剪合适的VSD材料进行封闭（VSD材料应略超出创面2～3cm），保证引流管侧孔、端孔可置于材料中，充分接触创面，以不留缝隙为标准，确保和外界空气相互隔绝;创面周围使用75%酒精脱脂擦洗，选择透气性的贴膜将引流管固定，并连接负压源，负压连接后若泡沫迅速塌陷则代表封闭良好，则阻断负压源，若泡沫出现回弹则需查找漏洞，并进行重新封闭;以0.02～0.04MPa的压力进行持续负压吸引，负压5min，间断2min，密切关注引流管确保通畅;间断使用0.9%的生理盐水对VSD内冲洗，5～7d更换VSD敷料。均使用常规抗生素3～5d预防感染。

1.3 观察指标：①记录两组手术时间、换药次数、换药时疼痛[视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）]、住院时间、创面愈合时间，VAS评分法分值范围0～10分，得分越高则代表疼痛感越重;②记录扩创植皮术后12d一期植皮成活率，即植皮成活面积和总植皮面积的比值;③皮肤组织液：于术前及术后7d，采集患者皮肤撕脱处组织液1ml，置于-70℃的冷冻箱中储存待检，使用流式细胞仪检测CD11b，酶联免疫吸附法（ELISA）试剂盒检测ICAM-1，试剂盒购于上海江莱生物科技有限公司;④记录两组术后并发症，包括感染、皮下血肿、创面积液、创面溃烂、皮肤浸渍、皮片移位等发生率。

1.4 统计学分析：以SPSS 18.0软件包处理，计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，t检验，计数资料以率表示，χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组围术期情况比较：观察组手术时间、住院时间、创面愈合时间均明显短于对照组，换药次数少于对照组，换药时VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组植皮成活率比较：观察组植皮成活率为（95.34±3.84）%明显高于对照组的（86.12±5.08）%，差异有统计学意义（t=10.238，P=0.000）。

2.3 两组组织液中CD11b、ICAM-1比较：术后7d时，两组组织液中CD11b、ICAM-1较术前均降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症情况比较：观察组感染、皮下血肿发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组创面积液、创面溃烂、皮肤浸渍、皮片移位發生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 典型病例：男，35岁，交通事故致右足部撕脱伤，可见肌腱、骨质、神经血管外露，伤后4h入院接受急诊清创处理，经过扩创植皮术联合VSD治疗，术后VSD负压吸引7d，术后12d创面愈合，植皮存活，住院期间无感染、皮下血肿等发生，术后3个月复查显示足部创面愈合满意，无瘢痕、挛缩、破溃等现象，足部功能恢复良好。见图1～2。

3  讨论

足部的皮肤撕脱伤在临床上的治疗方法较为棘手，由于足部缺乏血供丰富的肌肉且肌腱组织较多，若得不到及时有效的处理，容易对皮肤的动脉供血、静脉回流产生影响，不利于肢体功能恢复[5]。且撕裂皮肤及脂肪垫往往会出现坏死，遗留较大面积的创面，甚至骨质外露等，也会对患者生活质量带来不良影响[6-7]。

扩创植皮术在皮肤撕脱伤中的应用较为普遍，其可修补皮肤屏障，并增加皮肤抗感染能力，达到促进创面愈合的目的[8-9]。但扩创植皮术后植皮成活率对创面环境要求较高，常规的加压打包药物外敷虽然可获得一定疗效，但也存在回植皮肤受力不均匀、皮下积液排出困难、回植皮肤容易和敷料粘连等缺点，容易增加感染、皮下血肿等发生，影响植皮成活率[10-11]。VSD技术是一种高效引流方式，可利用负压吸引出创面多余的液体，降低组织充盈度和血管负荷，且对毛细血管循环和血流速度有改善作用，有助于促进肉芽组织生长[12-13]。牟晓欣等[14]将VSD用于深度烧伤感染创面患者的治疗中显示，其植皮存活率高达98.2%，且可明显降低并发症发生率。另也有将VSD在手足部软组织撕脱伤缺损患者中的报道显示，该方式可促进肉芽组织生长，利于早期创面修复，皮瓣一期成活率高[15]。

本研究结果显示，使用VSD技术的患者手术时间明显更短，换药次数更少，换药时VAS评分也较低，且住院时间、创面愈合时间、植皮存活更高，并发症发生率也更低，分析原因：①传统的加压打包法是通过缝线处理，过程较长，而VSD仅需要制作材料并贴膜，缩短了手术时间，且VSD技术更换周期一般为5～7d，换药过程中疼痛感较轻，可减少患者痛苦;②和传统加压打包法相比，负压封闭引流装置可避免受力不均匀、和创面接触不紧密等现象，其多提供的加压力量均匀，不留空隙，有助于提高植皮成活率，缩短创面愈合时间及住院时间;③传统的打包加压法中，由于创面之间存在着一定空隙，容易增加细菌繁殖几率，导致感染的发生，而VSD治疗过程中，创面处于封闭的环境下，结合持续和间断的负压吸引，及时清除创面分泌物、细菌等，减少了细菌生长的培养基，加上该方式可增加血流速度、改善局部微循环，也有助于减少皮下血肿的发生。

细胞黏附分子在皮肤撕脱伤组织修复及继发性坏死过程等均有着重要参与，CD11b、ICAM-1两者的大量表达可形成黏附环境，并进一步造成微血管损伤，甚至继发性坏死等[16-17]。本研究结果也显示，使用VSD技术的患者术后7d的CD11b、ICAM-1的降低程度更明显，通过分析可能是由于负压封闭引流装置可制造一个封闭的环境，令创面维持一个持续性的低氧微酸性环境，有助于降低创面内的氧张力，对修复信号的启动产生刺激作用，并进一步刺激血管增生，缓解炎症反应，从而降低了组织液CD11b、ICAM-1的表达。

但在临床治疗足部皮肤撕脱伤方面还需注意以下几点：①确保彻底清创，有效的清创是后期植皮成功、促进创面恢复的关键因素;②加强对VSD引流管的护理，避免出现堵塞、漏气等现象;③VSD治疗过程中应控制压力范围和时间，较大的负压作用及过长的负压时间，容易导致创面出现干燥、坏死的现象;④由于创面新生皮肤比较娇嫩，在拆除VSD后需进行常规换药，保证术后恢复;⑤对于存在足趾或骨性突出的患者接受VSD治疗是存在一定风险的，在临床应用上也需根据患者不同情況选择最合适的治疗方案。而本研究由于是回顾性分析，可能在部分研究上会存在偏倚，此后仍需进一步研究以验证本结论。

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[收稿日期]2020-07-17

本文引用格式：巫国庆，刘小飞，杨洋，等.扩创植皮术联合VSD修复足部皮肤撕脱伤效果分析[J].中国美容医学，2021，30（7）：29-32.