医患关系影响因素与社会工作介入策略分析——基于广州G医院妇产科调查<br/>

医患关系影响因素与社会工作介入策略分析——基于广州G医院妇产科调查

2021-08-19陈莹莫明聪

广州医科大学学报 2021年3期

关键词：医务医患社工

陈莹，莫明聪

(1.广州市团校,广东广州 510635；2.广州医科大学附属第一医院团委，广东广州 510120)

1 前言

“健康中国”战略的实施过程中，我国医疗卫生服务公平性问题仍然严峻，“看病难、看病贵”成为社会焦点问题。加之当前，医学模式正由“生物—医学”模式向“生物—心理—社会”模式转变，发展我国医务社会工作是当务之急。

广州目前医患关系主要表现为一是医疗信访投诉比例逐年下降；二是医疗纠纷数量仍然飙高；三是医疗纠纷赔付上的支付逐年上升；四是纠纷处理难，医闹频现。在媒体报道数据中，广州医闹、伤医等案例往往出现较多。

医患关系是医学关系中最本质的内容。厘清医患关系的内因外患，是构建和谐医患关系的重要基础。而妇产科是又中国式医患关系中的典型缩影，具有极强代表性。2015年发布的《广州医疗纠纷诉讼情况白皮书(2010年～2014年)》[1]指出，广州大型三甲医院成被告的比例较高，在医疗纠纷中，妇产科占比又处于较高位置。以妇产科作为医患关系主要研究场域，具有较强代表性。

笔者以广州G医院妇产科作为研究场域，通过对34名访谈对象的深度访谈，剖析医患关系形成内在因素及外部影响，结合广州医务社会工作发展实际情况为其工作开展提供参考建议。

2 文献综述

美国社会学家帕森斯在《社会系统论》中总结“医生角色”和“病人角色”，并成为医学社会科学的研究基本框架。托马斯·萨斯、马克·赫兰德在此基础上提主动-被动模式、指导-合作模式、相互参与模式的医患关系三种模式。伊曼纽尔夫妇又进一步将其分为家长模式、信息模式、解释模式和协商模式[2]。本世纪初，卡巴和索里亚库马拉等学者基于上述基础，认为医患关系已经从医生主导的家长模式转变为患者为中心的新模式，目前的医患关系中，医生应站在患者的角度去看待患者的病情。

国内学者对医患社会关系关注主要在近三十年，还处于理论建设阶段。杨同卫、路文涛[3]，方朕、杨炯、王皙芳、邵新华[4]等学者向国内介绍了帕森斯的结构功能主义理论等与医患关系相关的国外研究理论，并利用国外理论与中国实际相结合，取得了一定的研究成果。宋宇瑜、周全[5]，汉业旭、王晓燕、张建、梁立智、关丽征、宋晓霞、焦峰[6]，陈燕凌、穆云庆、陈黎明、李书章[7]，涂爱仙、钟洁[8]等学者利用抽样分析等方法对医患社会关系进行了不同程度，不同区域的调查，为医患社会关系的社会学研究提供了基础材料。在此基础上，魏芳梅[9]等经济社会学者从政府、医疗机构、患者等方面，试图构建医患矛盾的解决机制。左建辉[10]，余珊[11]，朱晶晶[12]马越川[13]等学者从医学工作者角度对产生医患矛盾的原因进行了分析，并提出了医学工作者对矛盾的对策分析。张珊莉[14]从医患冲突的社会心理成因方面进行了分析，提出了心理学角度的对策分析。

总体而言，国内相关文献的成因及对策分析，基本围绕政府层面、医院管理层面、媒体引导层面、患者认知层面进行展开论述。我国目前研究医患关系的作者主要来源于医学及其相关专业，而社会学、社会工作等人文科学类学科背景作者相对较少，且大部分研究未对医患关系研究领域进行细化。

3 研究对象和方法

本文主要采用广义上的医患关系定义，“医”包含医务工作者、护理工作者及院方管理者甚至卫生系统工作者等；“患”指的是患者及其家属、朋友等与患者存在直接关系的利益群体。因此本文选取妇产相关科室医护人员、妇产科患者、患者家属、医院管理者及其社会工作者等行政人员四类作为调查对象范围群体。

介于研究主题及部分研究对象是即将面临生产或刚刚完成生产的患者，正是心情较为浮躁、身体较为虚弱的阶段等特征，本文采用定性研究中的访谈法，以更敏锐及时抓住研究对象的一些陈述进行追问，从而能够获得更全面、更核心的信息。因此，本文主要采用非标准化访谈法中的深度访谈法，根据拟定的访谈提纲与调查对象进行自由交谈，并根据每位研究对象访谈内容中涉及的不同经历、不同侧重点进行相应深度的聚焦讨论或相应广度的发散性讨论。最终筛选妇产相关科室医护人员访谈对象10名(医生4名、护士6名)，涉及科室涵盖妇产科、重症产科、手术室等，基本涵盖妇产科常见相关科室；妇产科患者及其家属访谈对象共10名(患者10名、患者家属6名)，患者中包涵初孕、二胎、高龄、试管等常见妇产情况患者，较有代表性；医院管理者及其社会工作者等行政人员共8名，这部分对象的访谈资料主要为医院医患关系情况及社会工作服务成效等进行信息补充。以上34个深度访谈最终形成了24万多字的访谈记录。笔者对访谈记录进行多次、反复阅读、比对，进而提取出政策环境、资源环境、文化环境、医疗环境、职责权限、技术水平、情绪态度、医者道德、患者知识、话语体系、价值观等多项医患关系的影响因素。最后，将以上影响因素进行归类分析。见表1。

4 研究分析——医患关系影响因素

4.1 医者个体层面

4.1.1医者职责角色一是对医生角色的认知往往存在“刻板印象”，很多患者都会认为医生都“高冷”。有很多外地患者，他们认为自己说错话做错事会“得罪”医护人员，会对自己治疗不上心。医生作为专业技术人员，其着装与行为模式容易一定程度上会给人以“角色距离”感。

二是在角色期待方面：传统上医生应扮演着的是专业医疗科研人员的角色，其职责的要求是“治病救人，救死扶伤”，而在目前体制下，医生的角色除了专业医疗科研人员外，还是医疗服务人员，患者除了对医生专业领域的要求外，还需要医生满足其他相应的服务。当医生在同时承担治疗者、服务者、咨询者等多个角色时，容易无暇兼顾，角色负担过重。个别患者在对比后会选择“宁愿多花点钱选私立医院，医生可以有耐心，有充足的诊疗时间，不用跟谁去争夺医患资源”。

三是医疗行为过程中的角色中断或失败，或者在医疗团队“角色组”的分工衔接上出现了断层、脱节没容易让患者产生消极情绪。卡恩(R． L． Kahn)用社会心理学的“角色组”概念构建了“重叠角色组”模型。即组织中的每一个人在此正式组织中都占有一个“职位”。当一个人在组织中需要承担某种角色时，和他协同工作的人——如上级、下级、同事或组织之外的人就组成了这个人的“角色组”，因此整个组织可以看成是一个由许多这样重叠相连的“角色组”构成的。[15]我们可以看到在医疗行为中，“角色组”的概念也十分突出，每位患者都有由主治医生与医护团队组成的工作组共同承担。

我人工破水的时候，医生操作了很久不成功，说去换一个医生，然后就把我就晾在了处理室，就会觉得就像一具行尸走肉一样的被摊在了那里。——患者I

每次能成功抢到号的医生都不同，每次都要跟医生讲一遍我之前的情况，如果能一直是同一个医生看就好了。——患者B

表1 访谈对象基本情况一览表

四是角色不明时引起的迷茫：就是角色组里面的人没有把中心人物完成角色任务所需情报资料传达给他，因此，“中心人物”不知道是否要做出反应、如何反应。如“医生不太熟悉医院制度”、“医生不知道什么时候可以出结果”等。在这种情况下，个体所体验到的不安是强烈的。

4.1.2诊疗时间诊疗时间：有病人对医生诊疗时间产生质疑，认为在花费一定金钱挂号医生后，医生仅仅在几分钟内询问了部分基本情况，即要求患者继续消费金钱进行医疗器械的检查。患者此时的角色预期并不仅仅是医生能否在专业方面解决其病痛问题，而是医生的医疗服务角色并没有达到患者对其的角色预期。

4.1.3医疗技术水平医疗技术水平：医疗工作限于医生本人的学历，知识层面，工作经历的不同，确实存在着擅长的方向和技术水平的不同，目前的事业单位专业技术人员评定系统把专业技术人员进行了分级。患者在对医生角色的预期时候会对医生角色进行分级，优先选择职称更高的医生，造成过度医疗的情况出现。患者在面对高级专家时会更具信任感，医患关系之中处于服从的地位，而在面对职称较低或较年轻医生时，患者的角色往往发生变化，对医生充满了不信任感。

而在医疗技术水平可选、或者门诊金额差别不大的情况下，往往带来两个现象，即患者会考虑：同样的钱，我为什么不看更好的医生？或者既然有条件，“一点小病小痛也要去三甲医院挂一个专家号”。

4.1.4医者即时态度医者即时态度：“有个医生非常的幽默，然后就让你减轻了很多。”“做造影本来就不舒服，医生态度也冷，所以就特别的伤心吗？后来检查结果不理想，就更加难过。”在就医行为发生时，医生对患者的态度往往是医疗工作产生矛盾的一个重要原因。医务工作者在医疗行为中扮演着专业医疗科研人员的角色，更主要的精力是投入在其自身的专业领域，较少有时间关注患者的个体感受。而患者在满足了医疗行为的主要需求后，还会进入消费者角色，要求医生也要具备社会服务人员的角色。两者之间就产生了角色失调的问题。

4.1.5职业道德职业道德：部分的医疗工作者在医疗工作的角色扮演中处于一种角色失败的情况，部分患者反馈，在自己或亲人过往就医过程中，仍存在专业医疗人员背离医德，出现收受红包、过度治疗等问题。患者对于医疗工作者的角色产生失望，医疗工作者的角色失败。

4.2 患者认知层面

4.2.1患者综合素质患者综合素质：部分医者表示最怕遇到“无理取闹”“不听解释、乱发脾气”的患者。患者自身因为生长环境、教育背景等不同所得到的先赋角色是不同的，其对于医生的专业医疗科研人员的角色和医疗服务人员的角色的期待是不同的、甚至是不合理的，大部分医生并不具备处理不同背景的患者的角色期待的能力。

4.2.2患者即时情绪患者即时情绪：患者及其家属在医疗行为过程中的不同阶段，其获得的角色也是不同的，不同的角色扮演对应着不同的即时情绪，不同的情绪会对医疗工作者造成一定的影响，进而可能触发角色冲突的发生。如“有时一个医务工作者可能要同事处理几个患者的事情，个别患者心里着急加上脾气可能会比较燥，就会不耐烦或者大声训斥”。

4.2.3话语体系语言体系：在医疗行为中，医生作为专业医疗科研人员的角色，使用的语言都是专业术语，而患者没有受过专业的医疗方面教育，无法很好的理解专业的医疗术语或治疗原理，两者之间产生了角色距离，进而可能因为理解不同而产生医患之间的矛盾。

我老婆顺转剖。医生拿出五六份东西让我签，跟我说了一堆我听不太懂的话。后来我老婆问我都签了些什么，我说当时那么急我没留意，被我老婆说卖了她我都不知道。——家属A

4.2.4生育观念生育观念：患者的生育观念也是医患矛盾中的重要因素，患者因为自身的生活和教育而产生了自己的先赋角色，如收到传统儒家丁崇拜的影响，对于生男的执著。而医生作为客观的专业医疗科研人员角色，遵守自己的职业道德，无法对其提供明确或者暗示性的性别透露。在部分妇产科医疗行为中存在着患者对于妇产科男医生的角色不认同，产生角色冲突的情况存在。男医生此时自我认同的角色是业医疗科研人员，而患者及其家属对男医生的角色认同可能仅仅是性别男这一点。在出现不同的角色认同时，医患之间也容易产生矛盾。另一方面就是对于一些现代医学技术的运用，如无痛针、产钳等，许多患者或家属仍存在心理上的抵触和抗拒。

像我身边客家或者潮汕的朋友家，好像对生男孩观念比较强。甚至以前有听过说女方生到男孩后才结婚的。——家属C

有个同行可能在过程中聊了什么相关话题，家人就一直觉得他是在暗示是男孩，后来出来发现是个女孩，他就对医生非常失望。医生也很无奈，性别这种东西，本来就不能够透露，有时可能是理解错了。——医者A

4.3 系统环境影响

4.3.1政策环境一是财政支持力度削减增加了医患矛盾诱因。医院必须进行盈利性质的经营才能满足医院的基本运营，在保证社会效益的同时，还必须强调经济利益，“以药养医”成了医院无奈的选择，患者就医的付费压力猛增，原来全部公费或绝大部分医疗费用公费的患者现在必须支付一定比例，甚至是全部的医疗费用。对应着费用的增加，患者对医务工作者的要求随之上升，对救死扶伤的崇敬感逐步减弱，医患之间矛盾超越了单纯的对医疗技术和医生医术的矛盾，经济压力与服务质量的之前的矛盾问题越发突出。

我们每年都会收到一些急救的案例，救死扶伤是医生的使命，但是目前的制度环境就是，医院的运转也是需要成本的。我们没有办法做到百分百公益性。——医务行政人员E

二是医疗卫生保健法制建设不完善、不健全容易导致医患关系恶化。尽管社会主义市场经济体制在不断完善，医疗体制改革在不断深化，有关医疗卫生保健的法律、法规却并不十分完善，尤其是规范医患关系方面的法律、法规以及规定还远不健全。目前，我国还没有专门的医事法，对医疗是否是一种消费以及医疗服务的性质等基本问题缺乏明确的法律界定，对医疗行为中经常面对的知情同意权的法定主体序位和履行告示的范围、标准、要求、界定与医疗特权的范围、免责等问题都缺乏明确的法律条款和相关的司法解释，对医疗纠纷的法律规定不够明确，导致在处理医疗纠纷时没有明确的法律依据，不少医疗纠纷以消费者权益保护法为法律依据，忽视了医疗行为的特殊性、复杂性、高风险性。而个别患者也会认为“如果遇到医患纠纷，通过法律途径，我们平民老百姓一定是斗不过医院”。

4.3.2资源环境一是治疗成本与经济能力间的矛盾。受到现代医学诊疗过程中药品及医疗器械的成本偏高的影响，中国城市居民在医疗行为中的支出往往超过其预期，甚至超过其承受能力，而医院目前扮演的盈利性组织的角色使医院不可能进行无成本或低于成本的公益性治疗，医患双方因为不同的社会角色对于治疗需求和经济需求上产生了矛盾。

我们在选择贵重医疗器械时肯定也会尽可能的考虑评估患者的经济能力和实用状况，但是一个小小的器械就得上千块。但很多患者看到最后的价钱还是会说，怎么这么贵！你是不是乱用了。——医者C

二是中国人均占有的医疗资源不足问题。“病人肯定是想越快越好，而现在医院的检查，并不是说你想做就可以马上做，都是要排队的。”作为人口众多的大国，虽然中国的医疗在过去的几十年里得到了飞速的发展，但是人均占有的医疗资源不足仍旧是不可忽视的问题，截止2018年末，全国卫生人员总数为1230万人，每千人口执业(助理)医师仅2．59人，每千人口注册护士2．94人；每万人口全科医生2．22人，每万人口专业公共卫生机构人员6．34人。每千人口医疗卫生机构床位数6．03张，公立医院医师日均担负诊疗7．5人次和住院2．6床日[16]。相对于2018年全国13．95亿人的总人口数[17]，人均医疗压力大，人均医疗仪器，尤其是一线城市以外的其他地区，医疗类高新技术的普及，均存在不足。另外医疗工作者工作时间严重超长，“经常24小时不能停的，连轴转！”，长期处于高压力的工作状态，个人的身体健康与心理健康得不到足够的保障。

4.3.3文化环境首先，中国式“人情”环境对医患角色认知观念仍存在一定影响。随着医疗体制的改革，医生从过去无私奉献的救死扶伤白衣天使的角色转变为付费诊疗收钱看病的医疗服务人员，患者对应着改变了自己的角色，患者不再对医疗工作者崇高化、神圣化，而是认为医疗工作者成为了市场行为的卖方，患者作为买方有权力得到其预设的结果。医疗行为中出现了“讨价还价”的心态，部分患者还出现了“熟人好办事”、“拿钱好办事”心态。

其次，部分媒体对于医患矛盾的激化有着不可推卸的责任，2002年至2014年间，媒体的报道多倾向于对患者的支持，对医务工作者的讨伐。部分媒体工作者认为想对于医疗体系来说，患者是天生的弱者，媒体站在道德至高点上的扶弱行为是媒体的义务。直到医患矛盾激化到了一定程度后，媒体才又进行了其社会责任的反思。

我感觉最近一两年好像媒体报道好像比以前正能量多了。我觉得我刚毕业那会来说，今天护士被打了，明天医生被砍了。其实我们内心还是蛮恐慌的。——医者C

4.3.4医院环境医患环境即健康照顾的环境。医院的物理环境和人文环境对病人应该有积极的影响，并具有治疗作用，可以满足病人的需要。医疗环境的安排、布置、工作程序都需要以服务的对象-病人为中心，考虑病人的舒适与方便，尽量减轻其痛苦。因此，创造及维护一个最佳的物理和人文环境对病人的康复是很重要的。[18]在访谈过程中，患者及其家属常提及过往就医经验中，许多医院存在硬件设备或管理方面不够科学之处。如“没有人主动接待或询问”“就医流程不明确”“候诊区设计不科学”等。

5关于社工构建和谐医患关系方面的对策建议

5.1 优化“医务工作者+社工”的工作机制

要与医务工作者形成“角色组”。医务工作人才的培养需要较长的时间和较专业的训练，而医务工作者所做的许多工作，不一定需要较强的专业训练。可以考虑把部分职责交给其他角色，从而缓解医务工作者的工作压力及角色不清、情绪态度不满等现象。

医者沉浸在专业角色中，患者沉浸在病情中，中间需要有个沟通桥梁和双方角色间发生关系的缓冲角色或转译角色，这也是医学领域近些年强调的“人文医学”关注重点之一。人文医学强调人是生理和心理的统一，社工是否可以帮助医者在人文医学领域的工作进行一定的分担，有哪些可以分担，需要社工与医院结合医院管理制度、不同科室需求进行细化。

社工首先应该协助医院一同厘清医务社会工作者在医院中的角色与职责，对社工进驻前后医院工作“角色组”分工进行梳理与再分配，方便社工在开展服务时更好明确自身定位；其次，应该通过患者评估调查等形式，了解发现医院的工作制度与流程上的盲点与短板，协助医院完善工作机制。

5.2 做好“医”与“患”之间的沟通桥梁

一是做好解释者、翻译者的角色，医务工作者和患者许多沟通矛盾源于双方话语体系及角色获得的方式、角色学习的过程不同，因此容易产生沟通上的误解不畅，这需要社工从一个相对中立的角色为双方，尤其是为患者做好解释、以及双方话语体系的翻译工作。

二是构建医患间非正式沟通桥梁，促进医患角色相互认知理解。通过社工擅长的活动、项目等形式，为医患之间搭建更多非正式交流平台，非正式沟通是指在组织正式信息渠道之外进行的信息交流。当正式沟通渠道不畅通时，非正式沟通就会起到十分关键的作用[19]。中国式“人情社会”，大部分患者认为认识医务工作者将对自身就医心理上带来极大安全感，进而增强信任感。因此，增加医患之间非正式交流的机会和平台，对增加双方了解与信任具有一定帮助意义。

5.3 协助患者整合资源

生育行为中在家庭成员往往有较大的配合意愿及学习动机，社工可结合运用整合理论、社会生态系统理论等工具方法协助患者获得家庭系统支持、整合社会资源改善医疗行为体验。如很多医院都设有的病友会，针对妇产相关科室有宝妈交流群、妊娠期糖尿病孕妇互助小组等等。社工可以充分调动医院原有社会资源，发挥患者及其家属等支持系统的主观能动性，使之做到互助、成长、甚至是心理上的治愈等效果。伴随着“优生优育”等科学育儿理念的普及，绝大部分患者会对自身和孩子的健康与发展特别关注，因此如果有持续的课程、抚育等的知识给到患者，会增加患者对医院的信任感与满意度。

5.4 关注医务工作者需求

从目前医务社会工作开展形式也可看出，主要为医院为一定程度上预防医患矛盾的发生，构建和谐医患环境而针对患者开展系列项目活动。而我们往往忽略了角色的另一方——医务工作者。

如果医务工作者也认为自身是弱势角色，则在开展医务服务过程中，作为主导地位的医务工作者，本身已经自带标签的开展医务工作了，加入医患矛盾一旦发生，这一角色认知，将对客观处理医患关系带来重要影响。角色关系，一定是双方互动的过程，仅对患者单方面开展服务是片面的，因此社工需加强对医务工作者需求的关注，并拓展相关服务。而对医者开展相关社会工作服务，笔者认为首先可以从青年医务工作者着手，从舒缓工作情绪、缓解工作压力入手。

5.5 协助医院全方位加强人文医院建设

一方面协助医院在加强人文医院建设是提升和谐医患关系的可视化的有效实现途径。通过合理设计排号挂号系统、科学制定导诊就诊路线及指引、设计医院温馨视觉形象、开展暖心活动等等针对提升患者感官体验的方式方法。

另一方面我们也应该看到如何加强医务工作者“人文建设”方面还有许多可以探索尝试的地方。前不久发生的北京民航医院的女医生被砍事件，是在医生值班的时候凶者从医生背后砍人，医务工作者的工作环境往往仍存在较多风险隐患。虽然医闹已经列入我国刑法，但在保护医生安全、提升医生工作环境质量方面，社工利用自身专业优势还有许多工作空间。