微信平台专科病例教学在全科医师规范化培训第三年教学中的应用探讨

王燕，高艳红，邹鹿鸣，郑忠民，陈书艳*

(1.上海交通大学医学院附属新华医院全科医学教研室，上海 200092；2.上海交通大学医学院附属新华医院临床医学院，上海 200092；3.上海交通大学中国医院发展研究院医院发展战略研究所，上海 200092)

全科医生是居民健康的守门人。目前全科医学培训包括全科医学理论学习、临床科室轮转和社区实践。社区实践通常安排在第三年，这一年中学员们少有机会再进入三级医院临床科室学习，在繁忙的社区门诊工作中，学员们往往会对专业知识渐渐模糊、无从知晓新的诊治进展，导致学员无法及时更新知识、了解新技术，缺乏与专科医生上下联动的途径和能力。微信作为国内主流通信平台，目前其功能已大大拓展，因其具备信息传递快捷和形式多样、聊天群具有私密性等特点，也为高等教育提供了新的思路和途径[1-4]。本研究以在全科住院医师规范化培训第三年社区门诊采用独立实践式教学为基础，辅以全科学员和专科医师在微信群中展开专科病例讨论，进行初步探索和评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

上海交通大学医学院附属新华医院全科医师规范化培训基地2010级至2018级的三年级学员，共52名。采用随机数字表将学员分为传统教学组和微信结合组，每组各26名。两组在性别、年龄、学习经历等方面具有可比性。

1.2 教学师资

专科教学老师来自于新华医院全科医学科、普外科(乳腺外科、甲状腺外科、肛肠外科、肝胆外科)、骨科(关节外科、脊柱外科)、儿内科、儿童保健科、神经内科、妇科、产科、计划保健科、眼科、耳鼻喉科，均担任主治医师三年以上，具有全科住院医师规范化培训师资证书。

1.3 教学方法

传统教学组采用社区全科门诊独立实践式教学[5]。带教老师以社区基地带教老师为主，新华医院全科基地每周安排带教老师参与半日的教学工作。教学时间为7个月，期间社区基地每月定期安排小讲课和病例讨论等教学活动。

微信结合组是在社区全科门诊独立实践式教学的基础上再结合微信平台开展专科病例讨论。具体操作程序是：全科规培基地教学秘书任群主，建立“全科教学社区门诊群”；每个学员每周上传1-2份在社区门诊实践中遇到的病例，以SOAP病史为载体，提出存在的疑惑或需要解决的问题；群主根据全科医学实践需求，选择2份病例推送给相应的专科教学老师；专科教学老师准备相关体格检查小视频、文献等并提前推送至微信群，确定微信讨论时间(通常为中午或晚上)；在微信讨论时专科教学老师点评SOAP病史，就病史询问要点展开讨论，指导利用简易的体格检查和实验室检查进行鉴别诊断，探讨转诊指征，介绍专科方面的新进展，并与学员沟通互动。

1.4 评价方式

应用“客观结构化临床考核”(OSCE)方法评价学员的临床能力。OSCE共设置10站，包括病史询问(内科、外科、儿科、妇科、精神科) 、SOAP病史书写、病例分析、医患沟通、临床技能操作和心电图/X片的阅读。所有考官均有全科医学住规培考官资格。主观学习感受采取不记名问卷方式开展,内容包括：解决门诊遇到的困惑；改善与专科医生的沟通；改善与病患沟通；促进阅读医学文献；改善对病人的诊疗；学习时间合理高效；明确转诊指征；评分从不同意到强烈同意，以0-10分评分。

1.5 统计分析方法

2 结 果

2.1 OSCE成绩

微信结合组与传统教学组比较，病史询问(内科、外科、儿科、妇科)、SOAP病史书写、病例分析、医患沟通四项成绩较高，差异具有统计学意义(P<0.05)；其中病史询问(儿科、妇科)，微信结合组较传统教学组的成绩有显著性升高(P<0.01),如表1所示。两组临床技能操作、心电图/X片的阅读和病史询问(精神科)成绩无明显统计学差异。

2.2 主观评价

问卷调查结果显示，微信结合组学员对问卷中大多数问题的评分均高于传统教学组，差异具有统计学意义(P<0.05),如表2所示。

表1 两组OSCE考试成绩比较分)

表2 两组学员问卷调查分)

3 讨 论

随着社会老龄化程度的提升和慢性非传染性疾病发病率的升高，基层卫生服务的重要性越发明显。上世纪末期，我国就开始逐渐建立以基层卫生机构为主体、以全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以解决社区主要卫生问题、满足基本社区卫生服务需求为目的的基层卫生服务体系[6]。但目前基层卫生服务尚未达到预期的目标，其中部分原因主观上是群众对全科医生的医学知识认可度不高，客观上也存在全科医生的医学专业知识欠缺以及转诊方案缺乏等问题。究其原因，全科医生继续教育的欠缺、新进展认知的不足、与专科医生的沟通缺乏等，都是可能存在的问题。

目前，全科医学专科培训的第三年中有7个月为社区实习，期间以参加社区的教学活动为主，进一步巩固社区常见疾病的诊疗。但在此期间，学习新的医学进展、与专科医生的沟通是欠缺的。在医学科学高速发展的年代，全科医师必须具备执着的科学精神，能保持与医院及专科医生的联系，参与各种教学、科研、学术交流活动以及继续医学教育，使自身知识技能保持与现代医学和相关人文社会科学的同步发展[7]。这样，社区才能发挥人民群众健康守门人的作用。

专科医生医教研工作任务较重，往往没有时间和精力下社区给学员授课。微信群组具有即时快捷、互动性强等优势，一些高等教育项目已经开始利用微信群建立虚拟教学平台，获得了不错的教学效果[1-4]。而本次研究着眼于全科医学专科培训中的薄弱环节，充分调用本院全科规培基地临床轮转各专科的带教老师资源，利用微信这一快速便捷的平台开展教学活动。通过提前上传SOAP病史和提出临床问题，在约定的教学活动时间内，专科医生都能高效的点评SOAP病史中的问题，并依据全科医学的特点介绍诊疗方案、新进展、指南文献、转诊方案等。在本次培训中，微信结合组学员都乐意接受这一培训模式，从问卷调查的结果，可看出学员们都认为这个模式可以高效地解决临床困惑，及时了解新的医学进展，知道如何与专科医生沟通，与病患的沟通也更加自信。在实际教学工作中，如有学员以肩痛的诊疗提出询问，骨科专科医生介绍不同年龄群体肩痛的常见病因有肩背部筋膜炎、肩周炎和肩袖损伤等，随后通过视频介绍鉴别不同病因的简易体格检查方法，以及目前的医学治疗方案，这让学员们都获益匪浅。在随后有关肩痛的诊疗中，学员们都能抓住重点病史，通过正确的体格检查，做出合理的诊断分析，部分病例通过与专科医生的双向转诊，切实解决了病患们的病痛。通过最后的OSCE考核，微信结合组在病史询问 (内科、外科、儿科、妇科)、SOAP病史书写、病例分析、医患沟通方面都获得了更优异的成绩。精神科SP病例的病史询问两组成绩无统计学差异，可能与社区中相关病例较少、未进行足够的讨论有关。

当然，在实践中也遇到了一些实际问题。例如有些学员过于依赖这一平台，有些学员仅认为这是个任务，导致过度或随意推送SOAP病史和问题，加重了专科医生的负担，也损伤了全科学员和专科医生相互联系转诊的信任度。另外，少数专科医生的讲解过于高深，不符合全科医学的特点，使得学员的参与感有所下降。总之，微信平台教学确实能辅助独立实践式教学，较好地完成全科住院医师规范化培训门诊教学培训的任务，是一种值得尝试和推广的方法。在后续实践中，仍需针对上述问题做进一步的改进和完善。