对比增强乳腺摄影与全数字化乳腺摄影对乳腺癌诊断效能的比较

高文,谌旋,徐莉,邱子维,张 立,刘璋,陈荣辉,谢艳碧,陈静,郭继文

(1.广州开发区医院放射科,广东 广州 510730；2.华南农业大学医院放射科,广东 广州 510642；3.广东省中医院芳村分院放射科,广东 广州 510000；4.广州开发区医院外科,广东 广州 510730)

乳腺X线摄影被公认为乳腺癌筛查的首选检查方法，是探测乳腺癌的成熟而性价比高的影像技术[1-2]，但有一定的局限性，尤其是对致密型乳腺和经过手术或放疗后的乳腺，缺乏自然对比，或因影像重叠而难以显示某些病变，有研究显示超过一半的病例未被检测到[3-4]。对比增强乳腺摄影 (contrast enhanced spectral mammography，CESM)是在数字化乳腺X线摄影的基础上使用对比剂进行检查的一种新成像技术，其诊断效能与MRI相当[5]。CESM的临床作用在国外得到广泛证实，在国内尚未广泛开展。本研究旨在前瞻性地比较FFDM与CESM的诊断效能，探讨CESM在乳腺良恶性病变鉴别诊断中的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集本院 2018 年 5月至2021年2月乳腺患者，纳入标准：所有患者均为女性；临床疑似乳腺异常病变。排除标准：碘对比剂过敏反应史；妊娠或可能妊娠；肾功能不全。所有患者完成常规全数字化乳腺摄影(FFDM)及对比增强乳腺摄影(CESM)检查，并经病理证实。最终69例患者纳入前瞻性研究，年龄22～67岁，平均45.56±10.86岁。

1.2 检查方法

所有患者接受FFDM及CESM检查。FFDM使用 GE Senographe Essential 全数字化乳腺机或其他影像中心摄片，FFDM包括头尾斜位(CC)和内外斜位(MLO)视图，以及其他特殊位置的投影。CESM使用 GE Senographe Essential 全数字化乳腺机，一次性注射完碘海醇，总剂量按体重1.5 ml/kg。在对比剂注射完成2 min后，先对疑似病变的乳腺进行成像，然后对没有疑似病变的乳腺进行成像，按常规乳腺摄影时的乳腺压迫方法，拍摄头尾位及内外斜位，在7 min内完成图像的采集。检查后观察患者30分钟，以确保他们对碘造影剂没有过敏反应。

1.3 图像分析

由2名具有10年乳腺工作经验的放射科医师采用双盲法对CESM及FFDM的图像进行诊断，两名医师意见不同时由一名副主任医师决定。FFDM图像使用2013版乳腺影像诊断报告和数据系统 (BI-RADS)进行评估，BI-RADS 1类，阴性；BI-RADS 2类，良性发现；BI-RADS 3类，可能良性发现；BI-RADS 4类(4A、4B、4C)，可能恶性；和BI-RADS 5类，恶性。因目前尚无CESM判读标准，但CESM在概念上类似于增强乳腺MRI，判读CESM时参考MRI病变强化特征来确定病变的BI-RADS分类，在病变定性诊断中，BI-RADS 4A类及以下为良性，BI-RADS 4B类及以上为恶性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对数据进行统计分析。比较两种方法的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)及准确性。采用ROC曲线分析FFDM、CESM预测病理类型的临床价值。检验水准均为P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果

69例患者检出75个病变，经病理证实良性病变41个，恶性病变34个。良性病变包括纤维腺瘤15个、腺病13个、囊肿5个、纤维囊性增生3个、叶状瘤2个、乳腺炎伴脓肿2个及导管内乳头状瘤1个。恶性病变包括浸润性导管癌28个、浸润性小叶癌3个、导管原位癌2个(图1)及浸润性乳头状癌1个。所有75个病变均在CESM上发现，FFDM上有4个病变未被发现，经病理证实3个为恶性(图2)，1个为良性。

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2.2 FFDM和CESM的病变分类

FFDM上45个病变被归为BI-RADS 4A类及以下(表1)，病理证实10个为恶性(表2)，其中3个被归为BI-RADS 1类，7个被归为BI-RADS 4A类；30个病变被归为BI-RADS 4B类及以上，病理证实6个为良性，均被归为BI-RADS 4B类。

CESM上38个病变被归为BI-RADS 4A类及以下，病理证实1个为恶性，被归为BI-RADS 4A；37个病变被归为BI-RADS 4B类及以上，病理证实4个为良性，均被归为BI-RADS 4C类。

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表1 两种影像检查方法对病变进行BI-RADS分类结果(个)

表2 两种影像检查方法BI-RADS分类评估对错比较

2.3 FFDM与CESM诊断效能比较

CESM的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值、诊断准确率均较FFDM有所提高(表3，图3)。由ROC曲线分析可知，FFDM、CESM预测病理类型的曲线下面积分别为0.780、0.937，对应P值均小于0.05，说明FFDM、CESM预测病理类型均有统计学意义。FFDM、CESM预测病理类型的曲线下面积经Z检验结果显示，CESM曲线下面积明显高于FFDM，差异有统计学意义，说明CESM预测病理类型的价值明显高于FFDM。

表3 两种影像检查方法诊断乳腺良、恶性病变的诊断效能比较

100806040200102040608010001-特异度(%)CESMFFDMIdentity敏感度(%)

3 讨 论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是一个重要的公共卫生问题[6]。有研究显示乳腺X线筛查能降低30%乳腺癌死亡率[7]，但检测乳腺癌的灵敏度较低，据报道，致密乳房中的敏感性低达53.4%[8]。常规乳腺X线摄影通过显示微钙化、肿块或可疑的病变诊断乳腺癌，但其判断病变的囊实性价值有限，且无法提供病变血供情况，对临床诊断造成一定的困扰。CESM是一种较新的检测新血管生成的成像技术，能克服常规乳腺X线摄影中正常腺体组织和病变组织重叠的局限性，抑制背景乳腺组织，突出高血管病变，从而提高钼靶摄影临床诊断性能。

我们的研究结果显示CESM明显优于FFDM，CESM在乳腺病变的检测和定性方面比FFDM更有效。CESM上误诊的4个假阳性病变中，1个为导管内乳头状瘤，呈结节样中度强化，边缘有毛刺；3个为乳腺腺病，呈斑片状及团片状非肿块样强化，3个病变均呈中度-重度强化，1个边缘不规整，2个边缘有少许毛刺，故导致误诊。CESM上误诊的1个假阴性病变，为导管原位癌，呈小结节样轻-中度强化，密度均匀，边缘光滑规整，故导致误诊。FFDM上误诊的6个假阳性病变，1个为导管内乳头状瘤，表现为毛刺结节影；1个叶状瘤，为分叶肿块，边缘不光整；4个为乳腺腺病，表现为不规则非对称斑片状及团片状密度增高影，周围腺体结构扭曲。FFDM上误诊的10个假阴性病变，2个为导管原位癌，其中一个病变为7 mm等密度结节，FFDM上完全未检出，另一个FFDM上仅表现为非对称密度稍高影，而CESM上呈节段样强化；1个为小叶癌也是表现为等密度小结节影，FFDM上未检出；7个为浸润性导管癌，其中6个FFDM表现为边缘规整的稍高密度肿块影，CESM上呈明显肿块样强化，另外1个FFDM表现为等密度肿块影，完全被正常腺体组织掩盖，而CESM上呈肿块样强化，从无强化的正常组织中突显出来。

Mokhtar等[9]检测到CESM诊断准确率优于单独的钼靶摄影和钼靶摄影加超声，本研究也证实了同样的结果，CESM诊断准确率较FFDM提高了13.3%。CESM能够检测标准钼靶摄影术中看不到的癌症[10]，本研究有4个病变FFDM上未见明确显示，CESM上则明显强化。CESM比单纯的钼靶摄影更为敏感，且不丧失特异性[11]。CESM的敏感性和特异性较FFDM均有所提高，尤其是在致密乳房[12]。本研究显示CESM敏感性较FFDM提高了26.5%，特异度提高了4.8%，在显著提高敏感性的同时，特异度也有一定的提高，与目前研究相一致。有研究[13-14]已经表明，即使在低患病率(如筛查人群)中，CESM也优于乳腺X线摄影，并且对乳腺癌具有极高的阴性预测值(100%)，本研究阴性预测值也较高，得到同样的结果，说明CESM对于排除非乳腺癌患者的能力极强，这就减少了第二次检查和不必要的良性活检。

我们的研究有一些不足之处。首先我们对于CESM诊断经验不足，而且目前又无CESM判读标准，对这些图像的评价会有误差。其次我们研究样本量较小，研究结果会有偏差，需要进一步加大样本量研究。

总之，CESM对乳腺癌的诊断具有较高的敏感性、阴性预测值和诊断准确率。与FFDM相比，CESM具有更好的诊断效能及临床应用价值。