血清CRP、腹腔引流液CRP在预测腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的临床价值

李柱，廖信芳，吕海钠，向德雨，侯美君

(佛山市南海区人民医院普外二科，广东 佛山 528200)

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率高居第3位[1]。手术是治疗结肠癌的主要方式，因腹腔镜手术的术后恢复好、手术时间短的优势逐渐成为被广泛接受，而吻合口瘘是结直肠癌术后常见的严重并发症，发生率达3%～9%[2-4]，围手术期死亡率高达6%～22%[5- 6]。结直肠癌的吻合口瘘的早期诊断，可降低患者术后并发症发生率和死亡率，但早期吻合口瘘的检测无特异性指标，往往诊断困难。本研究通过分析血清CRP、腹腔引流液CRP与腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的相关性，探索血清CRP、腹腔引流液CRP值对早期诊断吻合口瘘的意义，为吻合口瘘的早期诊断提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年2月-2019年6月于佛山市南海区人民医院行腹腔镜结直肠癌手术的患者140例。纳入标准：①临床资料完整，术前行结肠镜检查，病理活检确诊为结直肠癌；②具备手术指征并行腹腔镜根治性手术，所有患者均由同一手术组医师进行手术；③手术前不存在感染；④术后病理证实无肿瘤残留。 排除标准：①自身免疫性疾病，近期服用免疫抑制剂或激素；②急性全身性感染；③心肝肺肾功能严重不全者；④合并其他恶性肿瘤；⑤结直肠肿瘤合并局部炎症(如表面溃疡等)且术前CRP升高者；⑥不同意被纳入该研究。

根据术后是否并发吻合口瘘，分成吻合口瘘组、非吻合口瘘组两组。吻合口瘘组共10例，男6例，女4例，年龄41～86岁，平均年龄(69.9±12.1)岁，其中直肠癌7例，结肠癌3例。非吻合口瘘组共130例，男73例，女27例，年龄28～89岁，平均年龄(62.5±11.7)岁，其中直肠癌51例，结肠癌79例。

1.2 方法

记录患者术前白蛋白、是否患糖尿病(DM)、是否预防性造瘘、术前血红蛋白(HB)、术前CRP等指标，记录术后第1、3、5天血清 CRP及腹腔引流管 CRP质量浓度。CRP采用免疫比浊法检测，检测系统：美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪，试剂批号：18041；检测操作需严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 吻合口瘘诊断标准[7-8]

①术后体温正常者再次出现发热，甚至高热不退；②直肠刺激征或急性弥漫性腹膜炎；③引流管见肠液或粪水引出；④消化道造影证实吻合口瘘；⑤血常规、PCT、CRP明显升高；⑥直肠指检可触及瘘口；⑦CT提示吻合口周围炎性渗出、积气或肠壁不连续。

1.4 观察指标

观察非吻合口组及吻合口组患者术前血清CRP质量浓度，术后第1、3、5天血清CRP及腹腔引流管CRP质量浓度，进行统计分析。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组腹腔镜下结直肠癌术后患者的一般资料比较

选取同一手术组140例已进行腹腔镜辅助下结直肠癌根治术患者，其中，吻合口瘘患者共10例，未发生吻合口瘘患者130例。比较两组的一般资料，包括性别、年龄、BMI、术前白蛋白、是否患糖尿病、是否预防性造瘘、术前血红蛋白、术前CRP，差别均无统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者血清及腹腔引流液CRP水平比较

两组患者术后第1天血清CRP、腹腔引流液CRP差异无统计学差异(P>0.05)，其中血清CRP均于术后第1天、第3天呈上升趋势，非吻合口瘘组于术后第3天后CRP开始下降趋势，术后第5天下降到较低水平(41.2±27.7)mg/L；而吻合口瘘组术后第1、3、5天血清CRP呈上升趋势，检测至术后第5天达到高峰(158.1±108.1)mg/L，术后第5天吻合口瘘组血清CRP明显高于非吻合口瘘组(P=0.008<0.05)，两者具有统计学意义(P<0.05)。非吻合口瘘组腹腔引流液CRP于术后第1、3、5天数值均保持较低水平，而吻合口瘘组腹腔引流液CRP术后呈上升趋势，其中于第3天(72.0±47.2)mg/L、第5天(147.0±38.0)mg/L到达巅峰，其中吻合口瘘组腹腔引流液于第3天(P=0.006<0.05)、第5天(P<0.01)明显高于非吻合口瘘组，见表2。

2.3 血清与腹腔引流液CRP水平判断腹腔镜术后结肠癌吻合口瘘的ROC曲线变化

ROC曲线进一步分析腹腔镜下结直肠癌术后第1、3、5天血清及腹腔引流液CRP水平对吻合口瘘的预测能力，其中，术后第5天血清CRP水平、术后第3、5天腹腔引流液CRP水平对吻合口瘘发生的预测具有较高的准确性，对应的AUC值较大，分别为：0.996、0.870、0.984，灵敏度分别为：1.00、0.600、1.00，特异度分别为：0.871、0.992、0.953，术后第5天血清CRP水平、术后第3、5天腹腔引流液CRP水平的差异有统计学意义(P<0.05)。术后第5天血清CRP水平分别与术后第1天、术后第3天的血清CRP水平的差异有统计学意义(P<0.001)；术后第5天腹腔引流液CRP水平与术后第1天、第3天的腹腔引流液CRP水平的差异有统计学意义(P<0.05)。见图1、表3。

表1 两组腹腔镜下结直肠癌术后患者的一般资料比较

组别例数(例)DM[n(%)]是否预防性造瘘[n(%)]是否吻合口瘘101(10.00)9(90.00)1(10.00)9(90.00)非吻合口瘘13016(12.31)114(87.69)18(13.85)112(86.15)χ2值―0.0460.117P值―0.830.732

表2 两组患者血清及腹腔引流液CRP水平比较

1.00.80.60.40.20.0敏感度术后第1日术后第3日术后第5日参考线0.00.20.40.60.81.01-特异性1.00.80.60.40.20.0敏感度术后第1日术后第3日术后第5日参考线0.00.20.40.60.81.01-特异性AB

表3 血清及腹腔引流液CRP水平判断吻合口瘘的ROC曲线分析

3 讨 论

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，以手术治疗为主的综合疗法为其主要治疗方式，术后吻合口瘘仍偶然发生，给患者带来了严重后果[9]。吻合口瘘的典型临床症状一般出现在术后的第5～8天，包括腹胀、腹痛、发热、压痛、反跳痛等[10-11]，可依靠血常规、体温、引流情况、体征、影像学检查及腹腔穿刺抽吸等方式诊断。但目前临床上对术后早期吻合口瘘的预测及诊断仍缺乏特异手段，早期诊断及治疗有利于减轻炎症反应、控制病情，仅根据病人临床症状难以明确诊断，甚至误诊。因此，寻找新的方法诊断早期吻合口瘘有重要意义。

CRP是由肝细胞合成的一种急性时相反应蛋白，可在血清、腹水、胸水、关节液等检出，每当机体受到病原体侵入时，CRP水平会急剧提升，机体一旦发生炎症，CRP水平将马上升高，对炎症发生有较好的敏感性，吻合口瘘必定会引发局部炎症反应，这为CRP评估吻合口瘘提供了理论基础[12-14]。吻合口瘘的发生，会率先出现吻合口处的组织缺血，引发早期炎症反应，从而促进肝细胞合成CRP，使CRP血清浓度在吻合口瘘确诊前已显著升高[15-17]。Woeste等[18]研究发现，结肠癌患者术后第4天常规复查血清CRP浓度，若结果超过125 mg/L，考虑已存在炎性并发症的发生可能；Mackay等[19]通过统计160例结肠癌患者术后血清CRP浓度，已证实术后第4天CRP浓度超过145 mg/L,考虑已发生感染性并发症；周岩等[20]认为，CRP浓度越高，全身炎症反应综合征(SIRS)发生率越高、病死率越高，这提示CRP对判断炎症患者病情严重程度及预后有重要意义。Benedetti等[21]指出，CRP在术后第3～5天高于150 mg/L应高度怀疑吻合口瘘，特别是在术后血清白蛋白持续下降或者不能恢复正常的情况下。本研究显示，非吻合口瘘组血清CRP水平于术后第1天、第3天呈上升趋势，而第5天出现明显下降趋势，与张正宝等[22]学者所报道的一致；而吻合口瘘组血清CRP水平于术后第1天、第3天与非吻合口瘘组相当，而术后第5天血清CRP明显高于非吻合口瘘组，差异具有统计学意义，与前人研究结果一致[23-24]。综上，术后第5天的血清CRP水平的增高对预判吻合口瘘有一定提示作用。

以往文献多通过血清CRP水平预判吻合口瘘的发生，通过检测腹腔引流液CRP预判吻合口瘘发生的相关文献极少。一般地，结直肠癌术后常规放置引流管，留取样本较为方便，可连续监测腹腔引流液，通过监测腹腔引流液的CRP简单易行[25]。本研究显示，非吻合口瘘组腹腔引流液CRP于术后均处于较低水平，而吻合口瘘组CRP水平持续上升，并于第5天达到巅峰，术后第3天、第5天腹腔引流液CRP水平明显高于非吻合口组且差异具有统计学意义。这提示了术后第3、5天的腹腔引流液CRP水平的增高对预判吻合口瘘有一定作用。

综上所述，血清CRP和腹腔引流液CRP是预测腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的可靠指标，尤其应重视第5天血清及第3、5天腹腔引流液CRP水平，若术后出现持续较高水平的CRP，这可能存在吻合口瘘，需尽快干预、缩短诊断时间、更改高级抗生素，甚至实施再次手术，以降低并发症及死亡率。期望可作为制定结直肠癌快速康复外科术后出院标准的有效指标，值得在临床上推广。