距舟楔关节融合结合同种异体骨植骨治疗Müller-Weiss病

徐善强，张宇，张文举，李平，王勇，何凯元

(四川省骨科医院，四川 成都 610041)

Müller-Weiss病即成人足舟骨无菌性坏死，临床常表现为中足部慢性疼痛、后足部进行性畸形，目前该病的原因尚不明确[1]。Müller-Weiss病的典型X线表现为足舟骨外侧压缩、碎裂，可伴有距骨头向跖侧移位、距舟关节吻合不良，后期病情严重时可表现为足内侧纵弓塌陷、扁平足畸形[2-4]。Müller-Weiss病的治疗方法较多，病情较轻时可采用减轻体重、口服非甾体类抗炎镇痛药、使用特殊鞋垫或支具等非手术方法治疗，非手术治疗无效时应早期采用手术方法治疗[5]。关节融合术是治疗Müller-Weiss病的常用手术方法，可以有效缓解足部疼痛症状，术中需要清除足舟骨外侧的坏死骨质，容易破坏足内侧柱的稳定性，不利于踝关节功能恢复。为此，2017年12月至2019年3月，我们采用距舟楔关节融合结合同种异体骨植骨治疗Müller-Weiss病患者18例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组18例，男4例、女14例。年龄43～66岁，中位数55岁。均为在四川省骨科医院住院治疗的Müller-Weiss病患者，其中左侧10例、右侧8例。根据Maceira分期标准[2]：Ⅲ期6例，Ⅳ期12例。病程13～72个月，中位数36个月。排除患足骨折者及合并患侧踝关节、膝关节、髋关节退行性改变、畸形或其他疾病者。

2 方 法

2.2 疗效及安全性评价方法进行患足负重位X线检查，测量侧位距骨第一跖骨角(正常值为0°～4°)、正位距骨第二跖骨角(正常值为0°～4°)。进行患足后足力线位X线检查，测量后足力线角(正常值为0°～5°)。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评价患足疼痛程度，采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)中足评分标准[6]评价综合疗效。随访观察关节融合及并发症发生情况。

3 结 果

1例患者出现切口延迟愈合，加强换药后切口愈合。所有患者均获随访，随访时间13～22个月，中位数18个月。距舟楔关节均获得骨性融合，融合时间12～16周，中位数14周。末次随访时，患足疼痛VAS评分较术前降低，AOFAS评分较术前增高，侧位距骨第一跖骨角、正位距骨第二跖骨角及后足力线角均较术前改善(表1)。所有患者均未出现切口感染、皮肤坏死及内固定物断裂并发症。典型病例X线片见图1。

表1 18例Müller-Weiss病患者的疗效评价结果

图1 距舟楔关节融合结合同种异体骨植骨治疗Müller-Weiss病手术前后X线片

4 讨 论

Müller-Weiss病临床相对少见，可表现为足舟骨的压缩、碎裂及足内侧弓的进行性塌陷[2]。Müller-Weiss病的发病机制尚不明确，可能与先天性足舟骨发育异常、足舟骨骨化中心延迟出现[2-3]等有关，临床应注意与儿童足舟骨软骨症和创伤、全身性疾病引起的足舟骨坏死相鉴别[7-8]。

Müller-Weiss病的病情较为复杂，包含多种足部畸形，临床多采用关节融合术等手术方法治疗，常用术式包括距舟关节融合、距舟楔关节融合及三关节融合等[9-14]。Yu等[8]采用距舟楔关节融合术治疗Müller-Weiss病，术后患足AOFAS评分较术前明显增高。Lu等[15]研究发现，Müller-Weiss病Maceira分期为Ⅰ期或Ⅱ期的患者，仅需简单清理坏死骨质、局部钻孔减压即可；Ⅲ期或Ⅳ期患者，可采用距舟关节融合术治疗；Ⅴ期患者，可采用足部三关节融合术或距舟楔关节融合术治疗。Lui等[16]研究发现，关节镜下足部三关节融合术治疗Ⅴ期Müller-Weiss病，可提高患足的AOFAS评分。

Li等[4]采用单纯跟骨截骨术治疗Ⅱ至Ⅴ期的Müller-Weiss病，手术效果较为满意，但作用机制并不十分明确，认为其可能与重建中足内侧柱的解剖结构有关。Hetsroni等[17]研究发现，Müller-Weiss病患者的中足及足跟内侧压力明显高于健康人。本研究采用距舟楔关节融合结合植骨治疗Müller-Weiss病，术中未行跟骨截骨，但术后的后足力线角较术前显著改善，这可能是因为距舟楔关节融合后，距骨头移位被纠正，距骨轴线恢复正常。我们认为，对于足内翻畸形较严重的Müller-Weiss病患者，术中单纯固定距舟楔关节不能矫正足内翻畸形，应进行跟骨截骨；对于足舟骨外侧坏死的骨质，术中应注意将其彻底清除，利于进行植骨融合；足舟骨复位困难时，可通过松解胫后肌腱足舟骨止点进行复位。

本组患者治疗结果显示，距舟楔关节融合结合同种异体骨植骨治疗Müller-Weiss病，可以缓解足部疼痛、矫正足部畸形，且关节融合率高、短期综合疗效好、并发症少。由于本研究样本量较小、随访时间有限，后期仍需进行大样本量、高质量的临床研究。