闭合复位双克氏针髓内固定治疗儿童新鲜BadoⅢ型孟氏骨折

薛继强，韩卢丽，尹利军，陈刚，张天健

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

孟氏骨折是一种常见的前臂与肘关节联合损伤，儿童孟氏骨折多为BadoⅠ型和BadoⅢ型。BadoⅢ型孟氏骨折，尺骨骨折多为纵形劈裂骨折或横形骨折，亦可仅骨皮质呈褶皱状，骨折移位不明显，容易被漏诊、误诊和误治[1]。新鲜孟氏骨折如治疗不当，易演变为陈旧性孟氏骨折，进而增加治疗难度和并发症、后遗症的发生率[2-5]。因此，选择合适、有效的方法治疗儿童新鲜孟氏骨折显得尤为重要。为了探索更佳的治疗方法，2017年12月至2019年12月，我们采用闭合复位双克氏针髓内固定治疗儿童BadoⅢ型孟氏骨折30例，现报告如下。

1 临床资料

本组30例，均为在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)住院治疗的孟氏骨折患儿。男19例，女11例。年龄3～10岁，中位数6岁。均为新鲜闭合性骨折。根据孟氏骨折的Bado分型[6]，均为BadoⅢ型。左侧17例，右侧13例。致伤原因：车祸伤2例，摔伤28例。骨折至手术时间12 h至11 d，中位数3 d。

2 方 法

2.1 术前评估患儿入院后，评估血管、神经损伤情况，对于合并桡神经深支损伤者，行肌骨超声检查，排除神经断裂或卡压后，准备闭合复位双克氏针髓内固定治疗；对于合并桡神经深支损伤且不能排除神经断裂或卡压者，积极行切开手术探查。

2.2 手术方法采用全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。患儿取仰卧位，常规消毒、铺巾。手法复位骨折端[7]：患肢伸直，前臂旋后位；助手握住患肢上臂，术者一手握住患肢前臂远端尺侧，另一手虎口置于桡骨头外侧，4指握住尺骨近端；牵引同时外翻肘关节，复位桡骨头并纠正尺骨短缩、成角移位。C形臂X线机透视确认桡骨头复位良好，尺骨短缩、成角移位纠正后，选择2枚直径2 mm的克氏针，同时经皮自尺骨鹰嘴尖部沿骨折近端髓腔方向刺入，敲击克氏针使其穿过骨折端进入骨折远端髓腔，直至尺骨远端。如桡骨头复位欠佳，尺骨残余短缩、成角移位，在敲击克氏针使其抵达骨折端成角处，用克氏针向尺骨成角方向(通常为桡侧)撬拨骨折近端，纠正残余的尺骨短缩、成角移位；按压桡骨头复位，继续敲击克氏针使其进入骨折远端髓腔，直至尺骨远端。再次透视确认桡骨头复位良好，尺骨短缩、成角移位纠正，克氏针未穿出髓腔，剪短并折弯克氏针尾部，留置皮外，无菌敷料包扎。根据桡骨头脱位方向，用石膏托固定患肢于屈肘90°(外侧脱位)或110°(前外侧脱位)、前臂旋后位。注意2枚克氏针应尽量平行并适当分散刺入；对于3岁以内患儿，可选择直径1.5 mm的克氏针。

2.3 术后处理术后1 d常规应用抗生素预防针道感染，合并桡神经深支损伤者口服甲钴胺分散片；术后4周拆除石膏，指导患儿带针行肘关节屈伸功能锻炼；术后6周拔除克氏针，指导患儿行肘关节屈伸、前臂旋转功能锻炼。

2.4 疗效及安全性评价采用Broberg和Morrey肘关节评分标准[8]评价临床疗效：95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，0～59分为差。随访观察骨折愈合及并发症发生情况。

3 结 果

本组30例，术中均良好复位，手术时间(18.6±3.9)min，住院时间(7.8±1.6)d。所有患儿均获随访，随访时间3～8个月，中位数6个月。骨折均愈合，愈合时间3～6周，中位数4周。末次随访时，Broberg和Morrey肘关节评分(94.9±0.5)分，优29例、良1例。9例合并桡神经深支损伤，拇指背伸功能障碍，肌骨超声检查均排除神经断裂或卡压，术后6～10周拇指背伸功能均恢复。3例术后6周拔克氏针时发现针眼处红肿，拔针后红肿逐渐消失。均无桡骨头再脱位或半脱位等并发症发生。典型病例图片见图1。

图1 儿童新鲜BadoⅢ型孟氏骨折闭合复位双克氏针髓内固定治疗前后图片

4 讨 论

孟氏骨折的治疗目标是桡骨头和尺骨骨折端的解剖复位，以恢复肘关节的正常功能。桡骨头的解剖复位能够恢复上尺桡关节的解剖结构及前臂长度，有利于尺骨长度和力线的维持，而尺骨短缩、成角畸形的纠正亦有利于维持桡骨头的稳定性[9-10]。手法复位夹板或石膏外固定治疗儿童BadoⅢ型孟氏骨折，具有无麻醉、无创伤、无感染风险、费用低等优点。然而，由于医生的手指无法伸进上尺桡关节间隙，手法复位不能有效作用于尺骨干骺端桡侧面，导致作用力矩有限，不能完全纠正尺骨短缩、成角畸形[7,11]；且如果手法复位的力量不能超过尺骨发生弯曲形变的弹性限度，在力量减弱或撤去后，短缩、成角畸形将一定程度地恢复[12]。因此，手法复位夹板或石膏外固定治疗儿童BadoⅢ型孟氏骨折可能发生尺骨畸形愈合、桡骨头半脱位或再脱位，导致新鲜孟氏骨折演变成陈旧性孟氏骨折，增加治疗难度。切开复位钢板、螺钉内固定治疗儿童BadoⅢ型孟氏骨折，纠正尺骨短缩、成角畸形的效果显著，但存在创伤大、骨折愈合慢、住院时间长、治疗费用高等不足，且需住院行二次手术取出内固定物，多数家长难以接受[13]。夏玉礼等[14]认为，尺骨髓内针内固定治疗儿童孟氏骨折，能够维持尺骨的长度和力线、减少桡骨头再脱位的发生，且患者可早期行肘关节功能锻炼。我们采用闭合复位双克氏针髓内固定治疗儿童BadoⅢ型孟氏骨折，能够通过克氏针撬拨纠正手法复位后残余的尺骨短缩和成角移位，而双克氏针髓内固定能够更好地维持尺骨的长度和力线，在一定程度上避免桡骨头再脱位。该方法弥补了手法复位夹板或石膏外固定和切开复位钢板、螺钉内固定治疗儿童BadoⅢ型孟氏骨折的不足，具有操作简便、创伤小、固定可靠、治疗费用低等优点，且采用该方法治疗，患儿骨折愈合快、住院时间短、无需住院行二次手术，家长易于接受。此外，该方法无需特殊手术器械，可用于急诊手术。

由于克氏针需穿越骨骺，克氏针的直径不应大于2 mm[15]，而直径小于2 mm的克氏针强度不足。因此，选择直径2 mm的克氏针最佳。但由于尺骨近端髓腔相对宽大，1枚直径2 mm的克氏针撬拨、固定力量有限，治疗效果欠佳；而增加克氏针数量在增加撬拨、固定力量的同时，对尺骨鹰嘴骨骺的损伤也随之增大。潘琪等[16-17]采用闭合复位经皮双针固定尺骨治疗儿童孟氏骨折，取得较为满意的疗效；认为2枚克氏针髓内固定能够维持尺骨的稳定、防止旋转，固定可靠。因此，我们选择2枚直径2 mm的克氏针，既能够基本填满尺骨远端髓腔，避免克氏针在髓腔内摆动，充分发挥克氏针的固定效果，又不会对尺骨鹰嘴骨骺造成过多的损伤。

本组患儿治疗结果显示，闭合复位双克氏针髓内固定治疗儿童新鲜BadoⅢ型孟氏骨折，复位效果好，手术时间和住院时间短，骨折愈合和肘关节功能恢复好，且安全性高。