锁骨远端骨折锁骨钩钢板内固定术后严重肩关节功能障碍1例

费冀，杨砥，曾靖云，夏彬文

(1.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001；2.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550025)

锁骨远端骨折指发生在锁骨外1/3的骨折，临床相对少见，常合并软组织损伤，骨折端不容易愈合[1]。临床常根据喙锁韧带与骨折部位的相对关系来判断锁骨骨折类型，并据此采用不同的方法进行治疗[2]。锁骨远端骨折的手术方法较多，常用的有锁骨钩钢板、克氏针张力带、喙锁螺钉、锁骨远端解剖锁定钢板及带袢钢板内固定等，各有优缺点[3-4]。锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折，具有操作简单、固定牢靠、学习曲线短等优点，临床应用较为广泛；但是锁骨钩钢板远端需要插入肩峰下固定，占据了肩峰下空间，容易增加肩峰下撞击及肩峰下骨溶解的风险，可引起肩关节功能障碍[5-7]。2020年9月，我们收治1例锁骨远端骨折锁骨钩钢板内固定术后严重肩关节功能障碍患者，现将其诊治过程报告如下。

患者，女，26岁，因右肩部疼痛伴活动受限2个月就诊。2个月前患者因跌伤致右侧锁骨远端骨折，采用切开复位锁骨钩钢板内固定术治疗，术后右肩部疼痛症状未缓解，且外展肩关节时疼痛明显加重，遂来我院就诊。体格检查：右侧肩关节周围无明显肿胀，局部有陈旧性手术疤痕，三角肌萎缩，肩峰下压痛明显，上肢远端感觉及运动功能正常；肩关节主动及被动前屈0°～45°、后伸0°～15°、外展0°～30°，内旋、外旋及内收活动范围均在正常值以内；Jobe试验、Neer撞击试验及Hawkins试验均为阳性。肩关节正位X线检查显示锁骨骨折端轻度移位。诊断为锁骨远端骨折锁骨钩钢板内固定术后肩关节功能障碍，行肩关节镜治疗。采用全身麻醉，患者取沙滩椅体位。取肩关节后方入路置入关节镜镜头，显露及探查肩峰下间隙。取肩关节前方入路置入关节镜刨刀，清理肩峰下滑囊及炎性组织，松解粘连组织。分别取肩关节外侧和前外侧入路置入关节镜镜头及刨刀，清理肩峰下间隙，显露肩峰下表面和肩袖上表面；探查发现锁骨钩钢板远端插入三角肌内、弯折处抵于冈上肌，骨折端向下方凸起并抵于冈上肌；被动外展肩关节时，锁骨钩钢板远端和骨折端向下方凸起处撞击肩袖。沿原手术切口切开，取出锁骨钩钢板及螺钉，置入锁骨远端解剖锁定钢板及螺钉。将关节镜置入肩峰下间隙，用磨钻磨去骨折端向下方凸起部分。被动外展肩关节，确定未出现肩袖撞击后，常规缝合切口。术后1 d肩关节正位X线检查显示，原锁骨钩钢板内固定装置完全拆除，锁骨远端解剖锁定钢板固定良好。术后 3 d，肩关节疼痛症状明显减轻，肩关节主动及被动前屈0°～90°、外展0°～90°。术后1个月，肩关节活动范围恢复正常。病例图片见图1。

图1 锁骨远端骨折锁骨钩钢板固定术后严重肩关节功能障碍患者关节镜辅助下解剖锁定钢板固定前后图片

讨 论

锁骨远端骨折的分型方法较多，包括Allman分型、Rockwood分型及Neer分型等，其中以Neer分型最为常用[8-9]。Neer锁骨远端骨折分为3种类型：①NeerⅠ型。骨折线位于喙锁韧带外侧，喙突与骨折端之间的喙锁韧带完整，为稳定性骨折。②NeerⅡ型。骨折线位于喙锁韧带内侧，其中ⅡA型的锥状韧带和斜方韧带完整、ⅡB型的锥状韧带撕裂、斜方韧带完整，因此近端骨折块移位明显。③NeerⅢ型。骨折线累及肩锁关节，属于关节内骨折。NeerⅠ型锁骨远端骨折采用非手术方法治疗，临床已达成共识，NeerⅡ型及Ⅲ型锁骨远端骨折的治疗目前尚存在争议。NeerⅡ型锁骨远端骨折移位较为明显，非手术治疗容易出现骨折不愈合或畸形愈合，远期可出现肩关节疼痛及活动功能障碍，严重影响患者的生活质量，因此宜采用手术方法治疗[10-11]。NeerⅢ型锁骨远端骨折由于骨折线累及肩锁关节，非手术治疗虽然不影响骨折愈合，但远期容易出现肩锁关节骨关节炎[12-15]。

锁骨钩钢板内固定是治疗锁骨远端骨折的常用手术方法，可以在固定骨折端的同时允许肩锁关节微动，但远期并发症较多[16]，因此有学者不建议采用该法治疗锁骨远端骨折[17]。近年来，随着骨科微创技术的发展，关节镜下锁骨远端骨折微创内固定术的临床应用增多，但关节镜技术的学习曲线较长，且其治疗锁骨远端骨折的远期疗效尚需进一步研究[18-20]。

我们认为，本例锁骨远端骨折患者锁骨钩钢板内固定术后出现严重肩关节功能障碍的原因，与锁骨钩钢板远端插入三角肌内、钩钢板弯折处和骨折端凸起处压迫冈上肌有关。三角肌是使肩关节外展的主要肌肉，若其受到损伤，可影响肩关节的外展功能。冈上肌是肩袖的重要组成部分，若其受到损伤，可使肩关节活动受限。我们认为，采用锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折，是否需要根据肩峰的解剖形态及肩峰下间隙的宽度选择相应型号的锁骨钩钢板，需要进一步深入研究。