经皮跟腱剥脱术治疗非止点性跟腱炎

程卫东，李朝晖，明晓锋，刘骏逸

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 郑州 450016)

跟腱炎是一种以跟腱周围疼痛、肿胀为主要临床表现的慢性疾病，重体力劳动或剧烈运动导致跟腱过度使用是诱发跟腱炎的主要原因。根据病变部位，跟腱炎可分为止点性跟腱炎和非止点性跟腱炎，止点性跟腱炎的病变部位位于距离跟腱止点2 cm以内，非止点性跟腱炎的病变部位位于距离跟腱止点2～6 cm范围内[1]。临床常采用非手术方法治疗非止点性跟腱炎，总体疗效令人满意[2-4]。但仍有约25%的患者非手术治疗效果欠佳，需手术治疗[5]。传统开放手术能够彻底清除跟腱周围病变组织，但手术创伤大、并发症多[6]。Longo等[7-8]采用经皮跟腱剥脱术治疗慢性跟腱炎，取得显著疗效。然而，目前国内尚无跟腱剥脱术治疗非止点性跟腱炎的报道。2018年4月至2019年12月，我们采用经皮跟腱剥脱术治疗非止点性跟腱炎患者43例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组43例，均为在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)住院治疗的非止点性跟腱炎患者。男36例，女7例。年龄27～57岁，中位数37岁。左侧25例，右侧18例。术前均经过至少6个月的非手术治疗。首次出现症状至手术时间6～28个月，中位数15个月。

2 方 法

2.1 手术方法采用全身麻醉或腰硬联合阻滞麻醉，患者取俯卧位。在跟腱起点与止点的胫侧和腓侧分别做长约0.5 cm的纵形切口。以弯钳自跟腱起点的腓侧切口穿入，紧贴跟腱腹侧面穿过至胫侧切口，将1号Ethibond缝线对折成双股，通过弯钳将缝线穿过近端切口[图1(1)]；确保缝线位于跟腱和Kager’s脂肪垫之间。分别将弯钳自远端切口从跟腱背侧面穿入至对侧近端切口，将缝线抽出，形成“又”字形[图1(2)]。当两端线尾均从远端切口穿出，术者双手分别握两端线尾，做类似使用“线锯”时的往复动作，使缝线在跟腱和Kager’s脂肪垫间缓慢向远端前进，直至缝线完全拉直，将二者剥离[图1(3)]。取出缝线，冲洗、缝合切口。

图1 经皮跟腱剥脱术示意图

2.2 术后处理方法术后患者即可负重，并开始在疼痛可忍受条件下进行跖屈、背伸锻炼，每天3组，每组10次。术后2周拆除缝线。

2.3 疗效及安全性评价方法采用跟腱疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)和维多利亚运动研究所跟腱评估(Victorian Institute of Sports assessment-Achilles，VISA-A)标准[9]评价临床疗效；采用Biodex System 4等速肌力评估训练系统测定患肢踝关节跖屈肌力峰力矩：患者取坐位，调整踝关节轴心与动力臂轴心一致，以每秒 60°的速度进行等速肌力测试，每次测试后休息1 min，重复测定3次。随访观察并发症发生情况。

3 结 果

所有患者均获随访，随访时间13～17个月，中位数15个月。切口均甲级愈合。跟腱疼痛VAS评分，术前(4.2±1.8)分、术后12个月(1.2±1.0)分；VISA-A评分，术前(52.2±8.0)分、术后12个月(84.6±6.7)分；患肢踝关节跖屈肌力峰力矩，术前(88.1±19.7)N·m、术后12个月(96.2±20.7)N·m。均无切口延迟愈合、感染、腓肠神经损伤和下肢深静脉血栓等并发症发生。

4 讨 论

剧烈运动是导致跟腱炎发生的主要原因，跟腱炎同时也是导致患者无法继续进行体育运动的常见原因[10]。Ames等[11]研究发现，跑步运动爱好者跟腱炎的发生率是非跑步爱好者的10倍；专业跑步运动员跟腱炎的发生率为7%～9%[12]。学者们普遍认为，跟腱炎是由跟腱损伤后的异常修复引起跟腱纤维结构改变所致，增生的神经血管是导致跟腱疼痛的主要原因[13-16]。目前，临床治疗非止点性跟腱炎多采用非手术方法，常用方法包括功能锻炼、中药薰洗、非甾体抗炎药口服、局部药物注射、弹力绷带包裹、冷疗、冲击波等[2-4]；此外，亦有部分患者采用针对性的拉伸训练、跟腱周围注射固化剂等方法治疗[17]。非手术方法治疗跟腱炎均以消除增生的血管神经为主要目的，总体疗效令人满意，但部分患者疗效欠佳。当患者采用非手术治疗超过6个月，仍伴有持续性疼痛，则应选择手术治疗[6]。

传统开放手术的主要目的是彻底清理肌腱周围的病变组织，但病变组织是否是导致疼痛的主要原因，目前仍存在争议[11,13,15]。此外，传统开放手术的并发症发生率较高[6]。Baltes等[18]对比研究了开放手术与微创手术治疗跟腱炎的临床疗效和安全性，结果显示二者临床疗效相当，但微创手术治疗跟腱炎的并发症发生率较低。治疗跟腱炎常见的微创手术有关节镜下清理术、经皮跟腱剥脱术等。关节镜下清理术于关节镜下清理肌腱周围病变组织和松解跟腱；Maquirrain[19]采用关节镜下清理术治疗跟腱炎患者24例，并持续随访7年，患者VISA-A评分从(37.0±4.9)分上升至(97.5±12.1)分，96%的患者症状得到改善，并发症发生率为7.4%。经皮跟腱剥脱术通过滑动Ethibond缝线将跟腱与周围增生的神经血管剥离，既能发挥缓解疼痛的作用，又能保护跟腱周围的软组织，患者亦可早期进行康复锻炼。Maffulli等[20]采用经皮跟腱剥脱术治疗跟腱炎患者39例，并持续随访17年，77%患者的疗效良好。相较于关节镜下的微创手术，经皮跟腱剥脱术操作简便、无需特殊器械、学习曲线较短且治疗费用较低。

经皮跟腱剥脱术安全性较高，但由于腓肠神经紧贴跟腱外侧，存在发生腓肠神经损伤的风险。如何避免腓肠神经损伤是微创治疗跟腱相关疾病的难题之一[21]。Maffulli等[8]采用经皮跟腱剥脱术治疗43例跟腱炎患者，5例发生腓肠神经损伤，但这5例患者均为该研究前期治疗的患者，后期治疗的患者均未再发生腓肠神经损伤。本研究采用经皮跟腱剥脱术治疗非止点性跟腱炎，所有患者均未发生腓肠神经损伤等并发症。

本组患者治疗结果表明，经皮跟腱剥脱术治疗非止点性跟腱炎，能够缓解跟腱疼痛、改善足踝部功能、增强踝关节跖屈力量，且安全性高。