生物电刺激在腰椎退行性疾病合并足下垂腰椎减压术后康复中的应用

张怀栓，潘玉林，郭小伟，张猛，李宝田，尚林，池红万

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450052)

腰椎退行性疾病合并足下垂在临床较为少见[1]，腰椎减压手术是主要的治疗措施；但手术解除神经压迫后，胫骨前肌肌力的恢复和足下垂的康复均需要一定的时间和相应的治疗，部分患者甚至不能康复。生物电刺激在临床中已被证实能够改善神经传导功能、增强肌力[2-3]。为明确生物电刺激在腰椎退行性疾病合并足下垂腰椎减压术后康复中的应用价值，我们进行了临床研究，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以2012年9月至2016年9月在郑州市骨科医院住院治疗的腰椎退行性疾病合并足下垂患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准

1.2.1腰椎退行性疾病诊断标准 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症的诊断均采用《实用骨科学》中的相关标准[4]2042-2101。

1.2.2足下垂诊断标准 ①胫骨前肌肌力≤3级；②行走过程中患足抬起时足尖下垂，下落时足尖首先着地，患者为避免绊倒，行走时患肢需抬高，表现为跨阈步态[5]。

1.3 纳入标准①符合上述腰椎退行性疾病和足下垂诊断标准；②影像学检查证实腰椎相应节段神经根受压；③能耐受腰椎减压手术治疗；④同意参与本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并治疗部位皮肤疾病、损伤，不能进行电刺激治疗者；②既往有引起足下垂的中枢神经损伤、外周神经损伤和肌肉损伤等病史者。

2 方 法

2.1 病例分组采用抽签法将符合要求的患者随机分为常规锻炼组、经皮电刺激组和针刺电刺激组。

2.2 手术治疗采用全身麻醉，俯卧位，放置胸枕及两侧髂枕，使腹部悬空。根据术前确定的腰椎责任节段做合适长度的腰部后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜。预置钉道并植入椎弓根螺钉。椎间适度撑开后安装连接棒。所有患者均保留棘突及棘上、棘间韧带。单侧下肢症状患者，行单侧关节突、部分椎板及黄韧带切除，于症状严重侧切除椎间盘组织；双侧下肢症状患者，行双侧关节突、部分椎板及黄韧带切除，于症状严重侧切除椎间盘组织。椎间植入自体骨粒及合适型号椎间融合器。减压后探查责任节段神经根周围，确保无压迫、粘连。于切口头端外侧放置引流管，连接无负压抗返流引流袋。

术后3 d内应用抗生素预防感染，并根据引流情况拔除引流管。所有患者在肌力未达恢复标准前口服甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20143107]，每次0.5 mg，每天3次。

2.3 术后康复

2.3.1常规锻炼组 麻醉清醒后即开始双下肢功能锻炼，包括踝关节的主、被动背伸和跖屈锻炼。术后24～48 h下床活动，肌力部分恢复后开始抗阻力锻炼。

2.3.2经皮电刺激组 在常规功能锻炼的基础上，使用SDZ-11型电子针疗仪(苏州医疗用品厂有限公司)进行经皮电刺激治疗。选择阳陵泉、足三里、承山、委中、解溪、三阴交诸穴，将针疗仪的电极片贴于对应穴位皮肤表面，选择疏密波，强度调节为3～4，以稍低于患者能够耐受的最大程度为准。每次治疗30 min，每天2次，连续治疗6周。

2.3.3针刺电刺激组 在常规功能锻炼的基础上，使用针刺电刺激治疗。选穴同经皮电刺激组。选择28号不锈钢毫针(北京汉医医疗器械有限责任公司，吉食药监械生产许20150075号)在对应穴位应用直刺法刺入，进针15～25 mm后应用提插法行针3～5 mm，得气后连接SDZ-11型电子针疗仪，选择疏密波，强度调节为2～4，以稍低于患者能够耐受的最大疼痛程度或出现胫骨前肌收缩为准。每次治疗20 min，每天1次，连续治疗6周。

2.4 疗效评价疗效评价指标选择下肢疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[6]、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[7]、胫骨前肌肌力及足下垂康复率。

胫骨前肌肌力评估方法：坐位，小腿自然下垂，医生用一手固定患者小腿，一手在足背内缘施加阻力，嘱患者进行踝关节背伸活动，能完全对抗阻力完成全关节活动者为5级，能对抗部分阻力完成以上活动者为4级；不能对抗阻力，能独立完成足背伸活动者为3级，完成运动不充分者为2级；仰卧位，不能完成踝关节背伸活动，但触诊可触及胫骨前肌肌腱收缩者为1级，无收缩者为0级[4]164-173。

足下垂康复标准为胫骨前肌肌力达4级或5级，跨阈步态消失[8]。

2.5 数据统计采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析。3组患者年龄、发病至手术时间的组间比较均采用单因素方差分析，性别、腰椎疾病类型、足下垂康复率的组间比较均采用χ2检验，手术前后下肢疼痛VAS评分、ODI、胫骨前肌肌力的比较均采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入102例患者，常规锻炼组34例、经皮电刺激组36例、针刺电刺激组32例。3组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 3组腰椎退行性疾病合并足下垂患者的基线资料

3.2 疗效评价结果

3.2.1下肢疼痛VAS评分 时间因素和分组因素存在交互效应。3组患者下肢疼痛VAS评分总体比较，差异无统计学意义，即不存在分组效应。手术前后不同时间点之间下肢疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；3组患者下肢疼痛VAS评分随时间延长均呈逐渐降低趋势；术前及术后2 d，3组患者的下肢疼痛VAS评分比较，差异均无统计学意义；术后6周及术后6个月，3组患者下肢疼痛VAS评分的差异均有统计学意义，经皮电刺激组和针刺电刺激组的下肢疼痛VAS评分均低于常规锻炼组(P=0.018，P=0.017；P=0.001，P=0.001)，经皮电刺激组和针刺电刺激组下肢疼痛VAS评分的差异均无统计学意义(P=0.937；P=0.694)。见表2。

表2 3组腰椎退行性疾病合并足下垂患者手术前后下肢疼痛视觉模拟量表评分

3.2.2ODI 时间因素和分组因素存在交互效应。3组患者ODI总体比较，差异有统计学意义，即存在分组效应。手术前后不同时间点之间ODI的差异有统计学意义，即存在时间效应；3组患者ODI随时间延长均呈逐渐降低趋势；术前3组患者的ODI比较，差异无统计学意义；术后6周及术后6个月，3组患者ODI的差异均有统计学意义，经皮电刺激组和针刺电刺激组的ODI均低于常规锻炼组(P=0.001，P=0.002；P=0.000，P=0.000)，经皮电刺激组和针刺电刺激组ODI的差异均无统计学意义(P=0.821；P=0.808)。见表3。

表3 3组腰椎退行性疾病合并足下垂患者手术前后Oswestry功能障碍指数

3.2.3胫骨前肌肌力 时间因素和分组因素不存在交互效应。3组患者胫骨前肌肌力总体比较，差异无统计学意义，即不存在分组效应。手术前后不同时间点之间胫骨前肌肌力的差异有统计学意义，即存在时间效应；3组患者胫骨前肌肌力随时间延长均呈逐渐增大趋势。见表4。

表4 3组腰椎退行性疾病合并足下垂患者手术前后胫骨前肌肌力

3.2.4足下垂康复率 所有患者均获得随访，随访时间18～30个月。术后2 d、术后6个月及末次随访时，3组患者的足下垂康复率比较，组间差异均无统计学意义；术后6周3组患者足下垂康复率的差异有统计学意义，进一步两两比较(α′=0.017)，组间差异均无统计学意义(χ2=4.666，P=0.035；χ2=4.855，P=0.048；χ2=0.014，P=1.000)。见表5。

表5 3组腰椎退行性疾病合并足下垂患者术后足下垂康复情况 单位：例

4 讨 论

腰椎退行性疾病是随着年龄增长，出现的椎体、椎间盘及椎间关节的一系列改变，可继发中央椎管、神经根管狭窄，出现神经受压或损伤，造成腰痛和(或)下肢疼痛、麻木、肌力下降、大小便障碍等，影响患者生活质量[8]。部分腰椎退行性疾病患者可发生足下垂[1,8]。胫骨前肌受腓深神经中来源于L4、L5和S1神经根的神经纤维支配[9]。刘昆等[10]研究发现，腰椎退行性疾病合并足下垂的比例为8.1%，其中32.8%为单一神经根受压、61.5%为2条神经根受压、6.7%为3条神经根受压，L5神经根受压最为常见(93.3%)。

影响腰椎退行性疾病合并足下垂患者预后的因素较多。国内研究证实，病程、术前胫骨前肌肌力、年龄、腰椎退行性疾病类型和受累神经根数量是影响其预后的主要因素[11]。该病的治疗较为棘手，早期手术解除神经压迫是治疗的关键[12]。吴亚东等[11]认为，腰椎减压手术的同时行足部邻近肌腱移植术能够取得良好的临床疗效。但是，部分研究者基于腰椎减压术后大部分患者的肌力能够恢复的观点，认为分期手术治疗更为合理；一期行神经根减压，早期康复治疗，手术疗效不明显者二期行足踝矫形手术治疗[12-17]。本研究中部分患者在腰椎减压术后足下垂即获得康复，术后6个月时3组均有50%以上患者的足下垂康复。因此，手术减压是腰椎退变性疾病合并足下垂的主要治疗措施。

生物电刺激对于神经、肌肉功能的恢复作用确切[18]。以往的研究表明，经皮电刺激配合康复锻炼可有效改善多发性神经病变患者的下肢运动功能[19]，提升踝关节背伸、跖屈功能和步行能力[3]。李菲等[20]的研究表明，电针治疗能够改善脑卒中患者下肢本体感觉、运动功能及日常生活能力。闫泓池等[21-22]认为，通过生物电刺激穴位可抑制坐骨神经的细胞凋亡，促进神经恢复，提高肌力并改善活动能力。还有研究表明，生物电刺激能够促进腓肠肌相关蛋白的表达，抑制肌细胞凋亡和肌萎缩[23]。陈佳旭等[24]的研究表明，神经干刺激能够有效增强下肢肌力，改善下肢运动功能。生物电刺激的临床效果与穴位局部的层次和神经传导密切相关，经皮电刺激和肌肉层针刺电刺激均可以达到镇痛效果[25]。Yoshida等[26]研究发现，运动水平的神经肌肉电刺激和感觉水平神经肌肉电刺激在提高肌力和改善肌肉功能方面没有差异，但感觉水平神经肌肉电刺激舒适性更好，更易于被患者接受。经皮电刺激和针刺电刺激治疗腰椎退行性疾病合并足下垂，在缓解下肢疼痛、增强胫骨前肌肌力和改善患者生活质量方面均具有相似的积极治疗效果，但前者不需要专业的针刺技能培训，操作相对简单，更易于掌握和普及。

腰椎退行性疾病合并足下垂患者术后肌力恢复的时间较长。Girardi等[16]研究发现，腰椎减压术后6周时80%患者的肌力获得了1级的改善，术后3个月时95%的患者获得了1级以上的肌力改善。本研究中，3组患者术后6个月和末次随访时的足下垂康复率较为接近，说明术后6个月内可能是足下垂康复的最佳时期。虽然各组患者术后各时期足下垂康复率没有明显差异，但经皮电刺激组和针刺电刺激组在缓解下肢疼痛和改善生活质量方面均优于常规康复组，在一定程度上可以改善患者的主观感受。这一结果也进一步表明，腰椎减压术是腰椎退行性疾病合并足下垂的关键治疗措施。

综上所述，对于接受腰椎减压手术治疗的腰椎退行性疾病合并足下垂患者，术后进行生物电刺激治疗不能明显提高胫骨前肌肌力和足下垂康复率，但能在早期缓解下肢疼痛、改善患者生活质量；经皮电刺激治疗和针刺电刺激治疗的效果没有明显差异。