步行支持带联合常规康复治疗脑卒中下肢运动功能障碍效果观察

董晓琼 吴月峰 张芳 范虹 朱童 许夏彬

脑卒中是目前我国发病率、致残率和病死率均较高的疾病，50%～80%的患者在发病6个月后存在异常步态[1]。患者由于小腿三头肌呈高张力，小腿的前肌群和外侧肌群无力表现为足下垂、足内翻，从而导致患者在步行时表现为特有的偏瘫步态，即摆动相期因足下垂导致患侧廓清障碍，骨盆上提，下肢外转、外旋，在支撑相期又因足内翻、膝过伸等导致患侧下肢不能正常负重，严重影响患者的步行速度和稳定性，增加步行过程中的能量消耗[2]。

目前临床上针对脑卒中后异常步态的常规康复治疗手段主要有：神经肌肉促通技术（包括Brunnstrom疗法、Bobath疗法、Rood疗法、神经肌肉本体感觉促进疗法）、下肢负重训练、迈步训练、步态矫正训练等，以上常规康复治疗虽能改善脑卒中患者的下肢运动功能，但存在疗效不持久、难以靠患者自身能力解决足下垂、足内翻等问题[3]。踝足矫形器（ankle-foot orthosis,AFO）是脑卒中患者常用的改善异常步态的辅助工具之一，但因其材质较硬易增加对局部皮肤的挤压，同时长期穿戴AFO会抑制足背伸肌主动收缩，并增加膝关节的负担及能量消耗[4-5]。基于上述原因，笔者使用普通医用弹力绷带制作步行支持带，联合常规康复治疗脑卒中下肢运动功能障碍，现将临床使用疗效报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2018年1月在本院康复医学科住院治疗的脑卒中患者57例作为研究对象。男42例，女 15例，年龄 18～76（55.60±13.39）岁。纳入标准：（1）符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]，并经头颅CT或MRI检查证实为脑出血或脑梗死的患者；（2）初次发病，病程在6个月内，病情稳定；（3）患侧下肢合并足下垂及足内翻；（4）Holden步行功能分级[7]达2级以上，可步行10 m以上；（5）无严重的认知功能障碍，可配合治疗，依从性好；（6）所有患者均签署知情同意书，且本研究经本院伦理委员会批准。排除标准：（1）存在严重患侧忽略；（2）存在前庭或小脑功能障碍；（3）患有严重高血压或心肺等全身性疾病而影响康复治疗者；（4）严重的下肢关节疼痛、关节畸形、长短腿或骨盆倾斜而影响步行者；（5）视力、听力及理解有严重障碍者；（6）下肢存在感觉功能异常者；（7）下肢存在静脉血栓者；（8）有明显的下肢肌张力增高，改良Ashworth分级[8]≥1+级者；（9）年龄＞80岁或＜16岁者；（10）因病情恶化或其他原因未能完成既定方案治疗者。

1.2 分组 采用随机数字表法将57例脑卒中患者分为步行支持带组（20例）、AFO组（19例）和常规治疗组（18例）。3组患者的性别、年龄、身高、体重、BMI、病变性质、病程和偏瘫侧等基本情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

1.3 治疗方法 常规治疗组接受常规康复治疗，AFO组患者在常规康复治疗基础上，在进行站立、迈步、步行等训练时穿戴AFO（德国奥托博克公司，50S1 AFO），步行支持带组在常规康复治疗的基础上，在进行站立、迈步、步行等训练时穿戴步行支持带。常规康复治疗包括：（1）胫骨前肌、腘绳肌等肌群的低频电刺激治疗；（2）以神经肌肉促进技术中的Bobath技术及运动再学习为主的康复训练；（3）日常生活活动指导与训练，包括上、下楼梯训练、如厕等活动的指导及相关动作的训练[9]。每日训练总时间约4 h，每周5 d，治疗4周。

表1 3组患者一般资料

AFO组患者每天穿戴AFO进行站立、迈步、步行等训练2次，每次30 min，每周5 d，治疗4周[10]。

步行支持带组采用普通医用弹力绷带（宽7.5 cm、长450 cm，绍兴振德医用敷料有限公司）对患者患侧踝关节、膝关节进行捆扎，保持踝关节背伸、膝关节微屈。具体捆扎方法：取弹力绷带中段在患者前脚掌处由上往下环绕1圈半，并在第4跖趾关节处打结，上提至胫骨上1/3外侧处再打结，环绕于小腿3圈并扎紧，于腘窝下方打结再上提至大腿中后部，于大腿中部缠绕并固定，保持踝关节背伸5°左右，膝关节轻度屈曲5°～10°左右，最大弹性力度以不影响患者站立及单腿负重为度。弹力绷带的松紧度随着患者步态的改善而调整。弹力绷带捆扎于患者外裤上，对于较瘦的患者可在打结处垫上小的软垫。患者每天穿戴步行支持带进行站立、迈步、步行等训练2次，每次30 min，每周5 d，治疗4周。见图1。

图1 步行支持带正面观、背面观和侧面观

1.4 评估方法 分别在治疗前和治疗4周后对3组患者进行表面肌电测试和下肢运动功能评定。评定者均为同一人，但评定者和治疗者非同一人，且评定者不知道患者的分组情况。

1.4.1 表面肌电测试 采用Myosystem1200型表面肌电图仪（美国Noraxon公司）记录患者胫骨前肌的肌电信号。患者坐位，双下肢屈髋、屈膝90°。在测试前对患者进行预训练，测试时嘱患者尽量放松，使表面肌电信号回归基线，随后嘱患者保持最大踝背伸角度10 s，放松30 s后再度保持最大背伸角度10 s，反复测量3次最大背伸肌电信号[11]。取以保持最大背伸过程中3 s最平稳图像为样本进行整流和分析，采用仪器自带的MyoResearch软件分析处理，取其中最大值。表面肌电（surface electromyography,sEMG）观测指标包括健侧足背伸时胫骨前肌平均肌电值（average electromyogram,AEMG）、患侧足背伸时胫骨前肌AEMG值和健、患侧足背伸时胫骨前肌AEMG比值。

1.4.2 下肢运动功能评定 采用下肢简化FMA-LE（Fugl-Meyer）运动功能评分量表[12]评估患者下肢运动功能，该量表共17项，包括反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、部分分离和协调能力等，每项0～2分，最高总分为34分。分值越高，提示患者下肢功能越好。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用±s表示，各组治疗前后数据比较采用配对样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后的表面肌电参数比较 治疗后3组患者的患侧足背伸时胫骨前肌AEMG值及健、患侧足背伸时胫骨前肌AEMG比值多组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后3组患者的患侧足背伸时胫骨前肌AEMG值及健、患侧足背伸时胫骨前肌AEMG比值与治疗前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗后步行支持带组患者的患侧足背伸时胫骨前肌AEMG值与常规治疗组、AFO组相比均明显增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05），健、患侧足背伸时胫骨前肌AEMG比值与常规治疗组、AFO组相比均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.2 3组患者治疗前后的FMA-LE评分比较 治疗后3组患者的FMA-LE评分多组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后3组患者的FMA-LE评分与治疗前相比差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗后步行支持带组、AFO组患者的FMA-LE评分与常规治疗组相比均明显增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

3 讨论

随着矫形器学的发展，AFO在制作材质、方法及安装部位等方面均有了革命性的改变。如针对传统AFO过度限制踝关节的弊端有学者临床改良应用了“动态踝关节式AFO”[13]，针对早期康复治疗有学者提出了“治疗用”矫形器概念[14]。但以上矫形器均因经济成本高，操作繁琐等原因导致其在临床上推广不全面。本研究采用价格低廉的弹力绷带膝踝联合捆扎制成步行支持带，让患者穿戴后进行站立、迈步、步行等常规康复训练，以达到改善患者下肢运动功能的目的。

表2 3组患者治疗前后健侧足背伸时胫骨前肌平均肌电值（AEMG）值、患侧足背伸时胫骨前肌AEMG值及健、患侧足背伸时胫骨前肌AEMG比值比较

表3 3组患者治疗前后FMA-LE评分比较

sEMG技术主要是在肌肉表面放置皮肤电极片，采集肌肉活动中的肌电信号，并通过收集、分析、放大、显示和记录电压信号对神经肌肉的功能变化作出定性以及定量分析[15]。sEMG作为常用的评估技术，被广泛地应用于康复临床研究中。本研究采用表面肌电技术评估患者足背伸时胫骨前肌AEMG值，具有客观、定量、准确的特点。本研究结果显示，AFO组患者患侧的足背伸时胫骨前肌AEMG值与常规治疗组相比差异无统计学意义，这与黄美玲等[10]的研究结果相一致，提示AFO抑制了患者足背伸时胫骨前肌的激活。黄美玲等[10]发现AFO可显著降低脑卒中患者腓肠肌的肌张力，但AFO对胫骨前肌的激活与对照组相比差异无统计学意义，这可能与AFO抑制胫骨前肌激活有关。同时，Romkes等[16]也发现患者穿戴AFO后在足跟着地时支撑相和摆动相初期胫骨前肌的激活受到了抑制，提示穿戴AFO后易出现胫骨前肌废用问题。

本研究结果还显示，步行支持带组患者患侧的足背伸时胫骨前肌AEMG值明显高于常规治疗组和AFO组，且步行支持带组患者健、患侧足背伸时胫骨前肌AEMG比值明显低于常规治疗组和AFO组，提示步行支持带可使足背伸时胫骨前肌的激活明显增加。Zollo等[17]通过比较患者穿戴静踝足矫形器和穿戴动踝足矫形器（DAFO）后的表面肌电信号变化，发现穿戴DAFO后患者步行相关肌肉的共激活显著降低，更接近正常人的共激活模式。本研究中步行支持带采用弹性材料制成，其在稳定踝关节的基础上，可使踝关节在步行过程中由辅助产生运动逐渐变成主动产生运动,具有更好的主动性，完全不同于AFO只是被动的矫正踝关节。同时，步行支持带的弹性作用还可在摆动相辅助激活胫骨前肌，从而促进了其在步行中主动收缩[18]。

人体的大脑具有可塑性，脑卒中后为了较好的促进大脑运动功能的重组，需要多次重复的动作训练，才能提高动作的熟练度，加深对动作的记忆，从而更好地掌握运动控制能力，促进多肌群的协调运动[19]。本研究结果显示，步行支持带组和AFO组患者的FMA-LE评分均明显优于常规治疗组，这与李威等[20]、黄美玲等[10]的研究结果相一致，提示经步行支持带辅助康复训练一段时间后，患者的下肢运动功能有了明显提高，值得在康复训练中应用。本研究中的步行支持带有利于脑卒中患者保持良好的运动控制，获取正确的运动模式信息，可以在训练中适当及时地把好的表现和反应反馈给患者，并反复进行正向强化，建立正确的环路，形成良性循环。同时步行支持带通过增加对肌肉和肌腱的牵拉，强化了对大脑皮质的刺激，使皮质肢体功能活动投射区更易出现新的兴奋灶[21]。因此，步行支持带可增强脑卒中患者大脑对运动的控制力，进而改善下肢运动功能。

综上所述，步行支持带联合常规康复治疗可提高脑卒中患者的下肢运动功能，同时较踝足矫形器可更好地促进胫骨前肌的激活。具有操作简便、价格低廉、安全有效等优点，可作为基层医院改善脑卒中患者下肢运动功能的常用训练方法之一。本研究存在样本量较少、缺乏远期随访等不足，后续研究将会在增加样本量、增加肌电幅值与临床量表的相关性分析等方面作进一步更深入的研究。