星状神经节阻滞复合羟考酮镇痛对妇科恶性肿瘤患者术后免疫功能的影响

唐作垒 罗红 高志勇 贺静 李雨纱 雷鸣 唐莉 杨涛

妇科恶性肿瘤是女性中较为常见的恶性肿瘤，以宫颈、宫体及卵巢的恶性肿瘤最为常见，发病率和死亡率仅次于肺癌[1,2]，手术是妇科恶性肿瘤治疗的主要方式之一。恶性肿瘤患者手术治疗所引起的创伤会导致不同程度的应激反应，过度的应激反应将使肿瘤患者的内环境及机体代谢紊乱，严重者甚至导致机体产生免疫抑制作用，增加术后肿瘤生长、扩散风险，也是术后并发症发生的重要原因[3-5]。故围术期应激反应的适度调控有利于恶性肿瘤患者的术后康复，术后疼痛对老年人的影响尤为显著，可能加剧并发症发生率，影响患者预后。因此，近年来临床逐渐重视外科术后疼痛的管理[6]。羟考酮是半合成纯阿片受体激动剂，可通过激动μ受体、κ受体及部分δ受体发挥镇痛作用，在同等剂量下，与吗啡相比，羟考酮血-脑脊液屏障主动转运效率更高、起效更迅速，中枢浓度高于血浆浓度，故镇痛作用更强，适合低背景剂量镇痛模式，具有良好的镇痛效果和安全性[7,8]，可减轻手术对患者免疫功能和应激反应的影响。而术后应激反应不单单是疼痛所导致的，所以既往仅仅依靠控制疼痛来调控免疫功能，其结果不尽如人意。研究证实，星状神经节阻滞可调节免疫功能[9-12]，但未见星状神经节阻滞应用于围术期肿瘤患者的免疫调节报道，本研究拟观察超声引导下星状神经节阻滞复合羟考酮术后镇痛用于妇科恶性肿瘤患者围术期免疫功能的变化，探讨其可行性及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 报经医院伦理委员研讨同意，选取我院2018年6月至2019年12月收治并行手术治疗的妇科恶性肿瘤患者60例，按照随机数字表法均分为羟考酮术后静脉镇痛组(O组)和星状神经节阻滞复合羟考酮术后镇痛组(SGB组)，2组患者性别比、年龄、体重、ASA分级、手术时间及术中出血量等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合妇科恶性肿瘤根治术手术适应症的患者；②年龄18～75岁，ASAⅡ～Ⅲ级；③签署知情同意书，同意接受本实验各种处理方法并服从试验组安排者。

1.2.2 排除标准：①合并严重的心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等原发性疾病或全身衰竭者，糖尿病、精神病、结缔组织病、血友病有出血倾向等患者；②过敏体质及对多种药物过敏者；③病情危重，难以对治疗的有效性和安全性做出确切评价者；④吸毒患者或近3个月内接受过麻醉性镇痛药以及其它镇痛方式治疗的患者；⑤ 1个月内应用过皮质类固醇激素或免疫抑制剂者；⑥穿刺部位有感染等穿刺禁忌者。

1.3 方法 入选患者均行经腹肿瘤根治切除手术，2组患者麻醉诱导及麻醉维持方案相同。麻醉诱导为丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司)2～3 mg/kg，羟考酮(萌蒂制药有限公司)0.1 mg/kg，顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.15 mg/kg。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(湖北宜昌人福医药)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1维持麻醉深度。使用盐酸羟考酮注射液术后自控镇痛，按照羟考酮1.5 mg/kg配入0.9%氯化钠注射液中，共100 ml，背景输注剂量为2 ml/h，患者自控镇痛(patient-controlled-analgesia,PCA)设定为1 ml/15 min。如果镇痛泵内药物不足用至48 h，可重复配置。SGB组则在羟考酮术后静脉镇痛的基础上，在气管插管前给予超声引导下星状神经节阻滞(采用超声引导下显示第七颈椎平面，采用穿刺针平面内穿刺到达颈长肌表面，注射器回抽无血、无气、无液后在该靶点注射1%利多卡因注射液5 ml)。麻醉实施者及星状神经节阻滞者均为同一麻醉医师，评分等数据记录者为同一麻醉护士。

1.4 观察指标 记录患者麻醉诱导前(T0)、拔除气管导管即刻(T1)、术后镇痛3 h(T2)、术后镇痛6 h(T3)、术后镇痛12 h(T4)、术后镇痛24 h(T5)、术后镇痛48 h(T6)术后镇痛使用期间各时点的疼痛评分[视觉模拟(visual analog scale,VAS)评分]以及不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制、头痛、头晕、皮肤瘙痒等)；采集各时点的血液标本测定白细胞介数-6(IL-6)和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平。

2 结果

2.1 2组患者术后不同时点VAS、Ramsey评分比较 2组患者各时点疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，T3、T4时点SGB组Ramsey评分显著低于O组(P<0.05)，T2、T5、T6时点2组Ramsey评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2 组患者术后不同时点VAS 、Ramsey 评分比较 n=30,分,

2.2 2组患者不同时点血清TNF-α和IL-6水平比较 O组患者血清TNF-α和IL-6各时点较麻醉前显著升高(P<0.05)，SGB 组血清TNF-α和IL-6较术前差异比较无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2 组患者不同时点血清TNF-α 和IL-6 水平比较

2.3 2组患者术后不良反应发生情况比较 2组患者术后恶心、呕吐、呼吸抑制、头晕、皮肤瘙痒发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2 组患者术后不良反应发生情况比较 n=30,例(%)

3 讨论

肿瘤患者术后免疫功能受疾病本身、疼痛、手术刺激等应激多方面因素影响，手术及放化疗虽能有效提高肿瘤患者的生存率，但会让患者的免疫功能受到不同程度的影响，一旦发生细胞免疫抑制，可能导致肿瘤扩散、复发或并发其他系统性疾病，因此严重影响预后[13,14]。

目前围术期免疫功能研究的热点主要是：(1)通过控制术后疼痛，降低术后疼痛导致的应激反应；(2)选择免疫抑制更小的镇痛药物，通过选择影响更小的镇痛药物来保护肿瘤患者的免疫功能。众多学者研究认为盐酸羟考酮由于具备阿片μ受体和κ受体受体双重激动作用，而κ受体与内脏疼痛关系及其密切，盐酸羟考酮可通过该受体有效降低内脏疼痛而起到更好的镇静、镇痛作用[15,16]。另外有研究表明盐酸羟考酮更能降低细胞因子对机体的损伤[17]，其原因可能与其对肿瘤患者免疫功能影响更小。本研究亦验证了盐酸羟考酮可降低对肿瘤患者的免疫功能影响。

SGB又称为颈胸交感神经节阻滞，研究证实全麻联合超声引导SGB对全麻期间刺激性操作所引起的心血管反应有一定的抑制作用，可有效减少血流动力学波动，降低应激反应所带来的的危害[18]。还有研究证实SGB联合盐酸羟考酮可提高肿瘤患者的免疫功能，减轻疼痛，提高生活质量，机制可能是SGB可作用于下丘脑，改善下丘脑血液循环，调节下丘脑功能，维持机体内环境稳态，恢复机体交感-副交感神经系统的平衡，从而使机体免疫功能等维持正常[9]；SGB可调节免疫细胞的活性和细胞因子的释放，调整淋巴细胞的分布和自然杀伤细胞的活性，从而起到免疫调节的作用[10]；SGB还能通过神经-免疫-内分泌系统调节红细胞免疫调控系统中促炎因子及抑炎因子释放的平衡[19]。

本研究结果发现，使用羟考酮术后镇痛患者疼痛VAS评分及镇静Ramsey评分可达到较好的镇痛效果，无呼吸抑制等不良反应，尤其是羟考酮术后镇痛复合星状神经节阻滞后能得到更好的镇静、镇痛的效果。本研究还对2组患者手术前后血清TNF-α和IL-6进行了比较，羟考酮组患者的血清TNF-α和IL-6各时点较麻醉前显著升高，SGB 组血清TNF-α和IL-6较术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。TNF-α和IL-6在机体防御反应和炎性反应中发挥重要作用，其水平损伤程度和应激水平相关，同时也和疼痛有密切的关系[16]。本研究表明星状神经节阻滞复合羟考酮术后镇痛对TNF-α和IL-6水平影响较小，对患者免疫功能影响小，这对肿瘤患者有积极的重要作用。

本研究显示SGB联合羟考酮术后镇痛对肿瘤患者围术期的免疫功能影响极小，安全有效调节免疫功能，不良反应发生率低，故SGB联合羟考酮术后镇痛值得临床推广。