人工环成形术与改良De Vega成形术治疗功能性中、重度三尖瓣关闭不全伴右心功能不全的临床疗效比较

薛春竹 母存富 王贤芝 陈 均 张 熠 张文林 李巅远

(1 四川省广元市第一人民医院心胸外科，广元市 628017，电子邮箱：285769756@qq.com；2 北京大学国际医院心脏外科，北京市 102200)

临床上功能性三尖瓣关闭不全患者较器质性三尖瓣关闭不全患者更为常见，而行经典的三尖瓣成形术后仍有15%以上的功能性三尖瓣关闭不全患者再次出现中、重度三尖瓣关闭不全[1]。三尖瓣环成形术包括De Vega成形术、Kay成形术与人工环成形术，人工环成形术可保持瓣环的相对正常解剖形态，疗效可靠持久，但费用较贵；Kay成形术可使三尖瓣二瓣化，术后长期反流率偏高，目前已很少使用；De Vega成形术费用低，操作简单，但缺乏对三尖瓣环有力支持和加固，远期效果不理想[2]。本研究比较人工环成形术与改良De Vega成形术治疗功能性中、重度三尖瓣关闭不全伴右心功能不全患者的临床疗效，为临床精准治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年2月至2018年2月在我院治疗的106例风湿性心脏病患者的临床资料，患者均在体外循环下行左心系统瓣膜手术同期行三尖瓣成形术。纳入标准：(1)均为初次诊断，无冠心病、高血压、糖尿病病史等；(2)二尖瓣病变伴三尖瓣中、重度关闭不全及右心功能不全的患者[右心室心肌做功指数(Tei指数)≥0.49，三尖瓣环收缩期位移≤16 mm]；(3)二尖瓣主动脉病变伴三尖瓣中、重度关闭不全及右心功能不全(Tei指数≥0.49，三尖瓣环收缩期位移≤16 mm)的患者。排除标准：(1)术后超声心动图不完整，未按时或不是同一超声医师或机器检查；(2)风湿性心脏病累及三尖瓣，造成三尖瓣狭窄或关闭不全需行三尖瓣置换的病例；(3)先天性三尖瓣畸形患者，如Ebstein畸形、先天性三尖瓣狭窄或闭锁；(4)心内膜炎、右室心肌梗死所致腱索乳头肌断裂、黏液瘤样变性等；(5)创伤性及医源性损伤所致的三尖瓣关闭不全；(6)二次左心瓣膜置换手术患者；(7)患者胸廓畸形或声窗条件极差影响超声检查结果。其中男性40例、女性66例，年龄21～67(48.94±9.80)岁；X线胸片提示心胸比0.46～0.85；术前纽约心功能分级Ⅱ级45例、Ⅲ级50例、Ⅳ级11例；术前心脏超声检查示风湿性二尖瓣病变68例、风湿性二尖瓣与主动脉瓣联合病变38例。三尖瓣的反流标准依据三尖瓣反流束面积占右房面积的比值，低于20%为轻度反流，20%～40%为中度反流，>40%为重度反流[3]，本组中三尖瓣反流中度45例、重度反流61例。根据手术方法将患者分为A组(人工环成形组)56例与B组(改良De Vega成形组)50例，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已通过广元市第一人民医院伦理会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

组别n三尖瓣反流程度(n)中度/重度术前中心静脉压(x±s,cmH2O)三尖瓣成形时间(x±s,min)术后呼吸机辅助呼吸时间(x±s,h)术后ICU停留时间(x±s,h)术后住院时间(x±s,d)A组5621/3515.05±3.5715.14±2.387.17±2.1920.19±3.4510.69±3.45B组5024/2615.27±4.6711.90±3.526.85±3.2018.74±4.9410.27±3.61 t/χ2值0.5350.5950.7490.4150.2250.376P值0.2960.2760.2270.3390.4110.353

1.2 手术方法 所有患者均在气管插管全身麻醉下进行手术，均由同一手术团队进行操作。所有患者均采用浅低温、体外循环，先行二尖瓣、主动脉瓣置换术，再行三尖瓣成形术。A组患者采用人工环成形术：使用三尖瓣测瓣器测量三尖瓣环的大小(通常为27～31 mm)；用2-0带垫片6×14双头针自三尖瓣前-隔交界间断进针，至三尖瓣后-隔交界，针距2 mm，共预置9～12针，下环打结，撤除持环器，注水至右室检查瓣叶活动度及反流情况，未见明显反流表示人工环放置成功；本组中使用27号人工环15例、29号人工环21例、31号人工环20例。B组患者采用改良De Vega成形术：使用2-0 Prolene线自前-隔瓣交界处瓣环开始，沿瓣环顺时针方向行交叉双荷包带垫片缝合，直至隔瓣环相当于冠状静脉窦水平，打结环缩瓣环可容纳术者二指余，右室注水检查瓣叶及反流情况，未见明显反流表示三尖瓣成形术成功。两组患者待开放上、下腔静脉、停体外循环机后经食管超声评价三尖瓣关闭情况，食管超声显示三尖瓣未见明显反流表示三尖瓣成形成功，常规关胸。

1.3 观察指标 于术后10 d、6个月、2年对患者进行随访并复查超声心动图，由我院同一超声医师使用彩色多普勒超声诊断仪(GE公司，型号：Vivid E9 XDclear)为患者行超声心动图检查，测量患者Tei指数[Tei指数定义为(A-B)/B，A是三尖瓣环舒张期终末和起始点之间的时间间隔，B是三尖瓣环收缩期或右心室射血时间(right ventricular ejection fraction,RVEF)的持续时间，计算3个心动周期，取其平均值]、左心室射血分数(left ventricular eject fraction,LVEF)、右心房横径(right atrium diameter,RAD)、右心室内径(right ventricular diameter,RVD)、三尖瓣反流程度(tricuspid reflux degree,TRD)、三尖瓣环直径(tricuspid valve annulus diameter,TVAD)、肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP)，其中LVEF正常范围为50%～70%，RAD正常范围为33～41 mm，RVD正常范围为7～23 mm，TRD正常范围为<1 cm2，TVAD正常范围为17～28 cm，PASP正常范围为18～25 mmHg。观察两组患者围术期三尖瓣不良事件发生情况并记录死亡率，三尖瓣不良事件包括传导阻滞、低心排综合征、术后再次开胸止血、急性肾衰竭、肺部感染等。

2 结 果

2.1 两组患者围术期观察指标的情况 两组患者围术期均无死亡病例，无三尖瓣不良事件需再次手术事件发生；术中开放上下腔静脉、停机后经食管超声观察均未见三尖瓣明显反流。术后随访2年期间，患者心功能均较术前改善2～3级，随访期间无再次手术。

2.2 两组患者心脏B超指标的比较 两组患者的Tei指数、LVEF值、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP比较，差异均有统计学意义(F组间=5.590，P组间=0.025；F组间=4.070，P组间=0.008；F组间=4.101，P组间=0.009；F组间=4.060，P组间=0.009；F组间=4.880，P组间=0.017；F组间=5.960，P组间=0.029；F组间=3.370，P组间=0.003)，其中术后10 d和6个月，两组所有的心脏B超指标差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2年，A组的Tei指数、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均低于B组，LVEF值高于B组(均P<0.05)；两组的Tei指数、LVEF值、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均有随时间变化的趋势(F时间=4.960，P时间=0.017；F时间=4.951，P时间=0.018；F时间=4.280，P时间=0.011；F时间=4.780，P时间=0.012；F时间=4.390，P时间=0.018；F时间=3.870，P时间=0.070；F时间=3.290，P时间=0.002)，其中两组的Tei指数、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均随时间延长而逐渐降低，LVEF值均随时间延长而逐渐升高(均P<0.05)；分组与时间均有交互效应(F交互=5.120，P交互=0.019；F交互=4.780，P交互=0.016；F交互=3.8700，P交互=0.007；F交互=4.003，P交互=0.009；F交互=3.670，P交互=0.004；F交互=6.160，P交互=0.031；F交互=3.390，P交互=0.003)。

表2 两组患者心脏B超指标的比较(±s)

组别nRAD(mm)术前术后10 d术后6个月术后2年RVD(mm)术前术后10 d术后6个月术后2年A组5656.73±28.5347.85±20.3233.62±12.3730.39±10.59 41.53±11.2536.68±10.4933.29±7.7928.59±4.39B组5055.49±27.6346.51±19.3534.52±11.3531.12±9.56# 40.53±12.0137.02±11.1933.12±6.1729.57±4.05#

组别nTRD(cm2)术前术后10 d术后6个月术后2年TVAD(mm)术前术后10 d术后6个月术后2年A组5613.69±4.716.58±2.354.78±1.271.31±0.6945.52±5.7735.36±4.1429.47±5.0724.19±3.17B组5012.78±4.497.07±2.584.15±1.502.01±0.56#44.78±5.0936.19±4.0830.25±4.7925.95±3.78#

组别nPASP(mmHg)术前术后10 d术后6个月术后2年A组5656.32±14.3840.09±10.6835.56±11.7029.12±5.27B组5055.59±13.5941.58±9.6736.73±10.5830.78±5.78#

3 讨 论

功能性三尖瓣关闭不全是继发于左心瓣膜病变后的右室扩大、三尖瓣环扩张所致，三尖瓣膜本身没有或仅有轻微病变。在我国风湿性心脏左心系统瓣膜病变引起的三尖瓣关闭不全最为常见[4]。因左心系统为高压系统，以左心瓣膜受累为重，二尖瓣受累最常见，其次为主动脉瓣、三尖瓣，故多数患者能较长时间地耐受三尖瓣关闭不全；而右心系统的压力较低，左心瓣膜置换手术同期行三尖瓣成形术后，患者左心系统得到有效的疏通，疗效满意[5]。

三尖瓣成形最常用方法有人工环成形术和De Vega成形术。De Vega成形术是目前临床上治疗功能性三尖瓣关闭不全的、安全有效的手术方法，术后10年内中、重度三尖瓣关闭不全发生率为6.9%[6]。人工环成形术可以更好地维持三尖瓣修复的持久性，改善患者心功能，减少传导束的损伤，降低心律失常及瓣环撕裂的发生率，术后10年三尖瓣中、重度关闭不全发生率为3%[7]。本研究中，两组患者术后10 d、6个月、2年的Tei指数、LVEF值、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均较术前明显改善(均P<0.05)，说明两种手术都能明显减少三尖瓣关闭不全的反流量，降低患者肺动脉压力并改善右心功能，其原因可能为手术解除了左心瓣膜病变，心脏血流不再瘀阻，左心房、肺静脉压力得到缓解，右室负荷及容量减轻，右室容积缩小，右心功能逐渐恢复。本研究结果显示，A组术后2年的Tei指数、RAD、RVD、TRD、TVAD、PASP均低于B组，LVEF值高于B组(均P<0.05)，说明三尖瓣人工成形环能更好地维持右心室形态，使扩大的瓣环不再发生扩大，右心室顺应性增加，舒张及收缩功能增强。Mangieri等[8]研究发现，人工环中含有金属结构塑形，能更加持久地维持三尖瓣环结构，有效地防止三尖瓣环的扩张，效果良好。因此，人工环成形术的优势在于术后三尖瓣前、隔瓣环不易发生再扩大。而De Vega成形术术后即使在三尖瓣环缝合线完整的情况下，三尖瓣环也可能出现再次扩张现象，甚至有的患者需行二次手术矫治[9]。Hou等[10]研究表明，影响继发性三尖瓣关闭不全主要有3个因素，即右心室前、后负荷及右心室功能；长期左心瓣膜病变使肺动脉压逐渐升高达到一定程度，影响右室功能并导致三尖瓣环持续扩大；由于右室前、后负荷及右室功能的可变性，三尖瓣瓣环虽已扩大到一定的程度，在心脏彩超测量中三尖瓣关闭不全可能不显著，但当三尖瓣存在重度关闭不全时，三尖瓣必然有显著的病理结构改变。Shumakov等[11]研究发现，心脏B超测量心尖部4腔位舒张末期三尖瓣环最大直径>50 mm时，如果不进行人工环三尖瓣成形术治疗，远期效果均不理想。三尖瓣环的扩张是一个随疾病发展的渐进性过程，随着疾病的进展，三尖瓣关闭不全会逐渐加重而不会缓解。因此，对于三尖瓣环扩张的患者，不论其关闭不全程度如何，在行瓣膜手术的同时应予以积极处理。

左心系统瓣膜病变后，左心室形态及功能改变作为始动因素,影响右心室形态与功能,进而造成三尖瓣环结构改变导致三尖瓣关闭不全；在发生右心功能不全的情况下，回心血流受阻，出现体循环淤血症状，最终发生肝大、腹水，双下肢水肿[12]。术后右心功能的恢复直接影响患者的康复，如果患者术后右心功能恢复不佳，会导致患者住院时间延长，甚至导致二次手术。Tei指数是综合评价心脏舒张和收缩功能的指标，其为右心室等容收缩期与等容舒张期之和与右心室射血时间的比值，能直接反映右心室腔内压力的变化和右心功能，不受心脏几何形态、心率和前负荷的影响[13]。本研究中，两组患者术后的Tei指数较术前均明显改善，而术后2年，A组Tei指数低于B组(均P<0.05)，提示两种手术方式均能有效的改善患者的右心功能，且人工环三尖瓣成形术的远期效果较De Vega成形术更好，这与其他学者研究结果相似[14-15]，说明三尖瓣人工环成形术能更好地维持右室形态及血流动力学，缩小心室容积，防止三尖瓣环进一步改变。

功能性三尖瓣关闭不全实质就是三尖瓣环的扩大，三尖瓣成形环倾向选择较小型号，以增加三尖瓣叶对合面积，减少三尖瓣反流。Sakon等[16]研究报告提示，在三尖瓣成形术中尽量选用小号成形环，成形时不仅要环缩三尖瓣游离缘瓣环，还要将部分三尖瓣前叶瓣环予以环缩固定，尽量使三尖瓣环缩小，改善瓣叶的对合，以防止三尖瓣术后残余反流，导致患者手术效果不理想。有研究表明，对三尖瓣环严重扩张且合并中度以上肺动脉高压的患者给予非瓣环成形术治疗，术后有较高的中远期复发和再次手术发生率，采用三尖瓣人工环成形术的手术效果优于无人工瓣环方法[17]。2017年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会指南推荐[18]：患有重度三尖瓣反流及轻-中度三尖瓣反流伴有明显三尖瓣环扩大(经胸心脏超声提示三尖瓣直径>40 mm或>21 mm2)或明显肺动脉高压的患者均建议行三尖瓣成形手术。同时也有指南建议将三尖瓣环成形的手术上限设为瓣环扩大>35 mm，且由于术后早期肺动脉压力仍处于较高水平，三尖瓣成形术术后早期仍建议口服扩血管药物来降低肺动脉压力以减轻心脏负荷。

综上所述，对于功能性中、重度三尖瓣关闭不全伴在右心室功能不全患者，人工环成形术与改良De Vega成形术均能明显降低三尖瓣关闭不全的反流量和改善右心功能，两者近期效果相似，但术后2年人工环成形术在改善右心功能方面优于改良De Vega成形术。