慢性心力衰竭患者治疗后N端B型利尿钠肽前体水平变化的相关因素及其与1年预后的相关性▲

李绍持 罗 威 阙宏芳

(1 广西玉林市中医医院检验科，玉林市 537000，电子邮箱：15278205607@163.com；2 广西玉林市第二人民医院检验科，玉林市 537000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种慢性心功能不全改变，通常系由冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心房颤动等疾病所致，其发病率随年龄增长而不断上升，50岁以上人群为发病高危群体[1]。当前CHF的治疗以改善患者临床症状及治疗原发病为主，但相关研究表明，男性心力衰竭患者的5年死亡率为59%，女性患者为45%[2]。B型利尿钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)为心脏容量超负荷或心室壁压力增加时由心肌细胞分泌的一种生物标志物[3]，N端B型利尿钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)为BNP的代谢产物，其半衰期更长，可用于心力衰竭的诊断、预后评估[4]。尽管目前针对NT-proBNP及心力衰竭的研究较多，但研究热点主要集中于NT-proBNP水平与急性心力衰竭或急性心力衰竭失代偿期等急症方面；而在CHF方面，NT-proBNP多用于排除诊断[5]，针对CHF患者NT-proBNP水平变化及与预后的相关性研究相对较少。本研究探讨与CHF患者治疗后NT-proBNP水平变化相关的因素，以及NT-proBNP水平的变化情况与患者1年预后的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1～12月广西玉林市中医医院及玉林市第二人民医院收治的100例CHF患者的临床资料。纳入标准：(1)符合CHF诊断[6]；(2)纽约心功能分级为Ⅱ～Ⅳ者。排除标准：(1)合并急性心肌梗死者；(2)合并严重肝、脑、肾功能障碍者；(3)合并严重感染控制不佳者；(4)合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病者。本研究通过广西玉林市中医医院的医学伦理审核，且所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 分组及观察指标：所有患者均在入院后次日完善NT-proBNP及心脏超声检测，并给予利尿、改善心功能等标准化西医治疗1个月，治疗结束后再次行NT-proBNP检测。根据治疗前后NT-proBNP的变化情况，分为下降良好组及下降一般组，其中治疗前后NT-proBNP下降>30%者为下降良好组，共68例，≤30%者为下降一般组，共32例。收集两组患者的年龄、性别、原发疾病、美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)分级、合并基础疾病数量、体质指数等一般资料，以及治疗前后的左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张末内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)及左室收缩末内径(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)水平，分析与治疗前后NT-proBNP变化相关的因素。并对患者进行为期1年的随访，记录患者出院后1年主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生情况。

1.2.2 观察指标的测定

1.2.2.1 NT-proBNP测定：在入院次日清晨和治疗结束的当日清晨，抽取患者空腹状态下肘静脉血4 mL置于肝素锂抗凝试管中(患者在采血前需静息10～15 min，避免激烈运动)，3 000 r/min离心10 min后分离血浆，放置在-80℃冰箱中保存，2 h内采用罗氏Cobas e601全自动免疫电化学发光仪测定NT-proBNP水平，试剂盒购自罗氏(上海)有限公司(试剂批号：168992)，所有操作均严格按照标准操作规程在仪器状态正常及室内质控在控下进行。

1.2.2.2 心脏彩超检查：所有患者均于入院当天及治疗后1个月行心脏彩超检查。嘱患者左侧卧位，采用荷兰飞利浦HD11心脏彩超机进行检查，探头频率为2.5～3.5 MHz，测量并记录LVEF、LVEDD及LVESD。超声结果由两位主治医师共同报告，若两位主治医师意见不统一时，请教上级医师进行最终确诊。

1.3 随访 所有患者在出院后均进行为期1年的随访，其中前3个月嘱患者每个月到门诊复诊1次，后9个月每3个月通过电话、微信或门诊随诊进行随访，并记录两组患者心力衰竭加重或心源性死亡等MACE的发生情况，MACE发生率=累计MACE发生例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 下降良好组患者的年龄和病程小于或短于下降一般组(均P<0.05)，而两组患者的性别、原发疾病、NYHA分级、合并基础疾病数量、体质指数，以及治疗前的LVEDD、LVESD、LVEF水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组患者左心室功能指标治疗前后差值的比较 下降良好组患者LVEDD、LVESD及LVEF水平的治疗前后差值均大于下降一般组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者左心室功能指标治疗前后差值的比较(±s)

2.3 影响CFH患者治疗后NT-proBNP水平变化情况的因素 以NT-proBNP下降情况为因变量(良好=0，一般=1)，将单因素分析有统计学意义的因素(年龄、病程以及治疗前后的LVEDD差值、LVESD差值、LVEF差值)作为自变量(均为连续变量)，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析。结果显示，高龄以及LVEDD、LVESD、LVEF的治疗前后差值均与NT-proBNP下降程度有关(均P<0.05)，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.4 两组患者MACE发生率的比较 随访过程中，下降良好组有9例患者失访，下降一般组有5例患者失访，均按脱落处理。下降良好组有6例患者出现MACE，下降一般组有8例患者出现MACE，下降良好组患者的MACE发生率低于一般组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者MACE发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

NT-proBNP是一种由心室分泌的神经激素。由心肌细胞合成含的108个氨基酸的proBNP，受到心肌细胞的刺激后，在蛋白酶的作用下裂解为有生物活性的BNP及无生物活性的NT-proBNP，由心肌细胞释放入血，当患者出现充血性心力衰竭或急性心力衰竭时，血浆中的NT-proBNP浓度会升高[7-8]。NT-proBNP半衰期较长，稳定性优于BNP，因此成为目前临床上广泛应用的诊断心力衰竭的生物标志物[9]，对于合并呼吸困难及其他不适的患者尤为适用[10]。

尽管NT-proBNP是心力衰竭诊断及预后评估的主要指标，但其受年龄、性别及体质指数等多种因素的影响，单独应用NT-proBNP时特异性较差[11]。既往研究表明，用于心力衰竭的诊断时，NT-proBNP的阴性预测价值高于其阳性预测价值[3]。目前针对NT-proBNP与急性心力衰竭患者预后关系的研究较多，但针对NT-proBNP变化与CHF患者预后之间关系的相关研究较少。本研究结果表明，治疗后NT-proBNP下降良好的患者1年内MACE发生率低于下降一般者(均P<0.05)；此外，两组患者在开始规范化治疗前的基础心功能无明显差异，但NT-proBNP下降良好的患者其治疗前后LVEF等指标的差值亦较大，多因素Logistic回归分析结果提示治疗前后LVEF等左心室功能指标变化差值与NT-proBNP下降情况有关，下降良好者左心室功能指标治疗前后差值较大。胡洋洋等[12]分析了NT-proBNP下降率对急性心力衰竭患者预后的影响，发现NT-proBNP下降率高的患者心脏功能改善情况明显优于NT-proBNP下降率低的患者，且治疗后6个月的MACE发生率明显低于NT-proBNP下降率低的患者，提示NT-proBNP下降率是急性心力衰竭患者预后的重要参考指标。而何军[13]也发现治疗后低NT-proBNP水平的CHF患者的每搏输出量及射血分数等心功能指标改善更好，且治疗后6个月及1年后的病死率更低，提示动态监测NT-proBNP能有效地评估CHF患者的预后。本研究结果与上述研究相似，均提示NT-proBNP下降幅度越大，CHF患者心功能改善和预后更好。

本研究结果显示，高龄与CHF患者治疗后NT-proBNP下降一般有关。高龄患者常伴多种基础疾病，随着年龄进展，其各项器官功能随之下降，对各种应激情况的反应性降低，当患者出现高血压、冠心病等可损伤心肌收缩及舒张功能的情况时，心肌细胞的拉伸、压力负荷增加，心室充盈过度，可导致心室壁张力代偿能力减弱，更容易出现心肌细胞功能失代偿、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、心室重构，而肾素-血管紧张素醛固酮系统的异常激活会增加心室负荷，进一步加重心力衰竭，损伤心肌细胞，以致心肌细胞死亡[14]。尽管规范化治疗可以起到改善患者临床症状的作用，但对于年龄较大的CHF患者，其药物治疗效果较差，故其治疗前后NT-proBNP水平下降一般，其预后可能较差。

综上所述，CHF患者治疗前后NT-proBNP水平的变化与年龄及LVEDD、LVESD、LVEF等指标的改善情况相关，且NT-proBNP水平下降良好的患者远期预后较好。但本研究纳入的样本量及相关分析指标数量有限，且随访时间相对较短，未进一步探讨患者长期预后及生活质量等情况，故所得结论具有一定的局限性，今后还需进一步行大样本、多中心、多指标的临床研究以深入研究NT-proBNP在CHF患者预后预测中的价值。