超声引导下腰椎椎旁神经阻滞联合浅全身麻醉在高龄患者髋关节置换术中的应用效果▲

郭 刚 倪婧婧 汪永刚 郭 玮 丁少成 华 东

(1 安徽省马鞍山市中心医院麻醉科，马鞍山市 243000，电子邮箱：gxy12ds@163.com；2 皖西卫生职业学院附属医院骨科二病区，安徽省六安市 237005)

股骨颈骨折多合并髋关节关节囊损伤和髋臼骨折，导致股骨头坏死，多数患者需要实施髋关节置换术，而此类患者以高龄居多，常合并有多种内科疾病，尤其是心脑血管疾病，使得手术及麻醉风险增高，增加术后并发症发生率。髋关节置换术围术期需要应用抗凝药物，但长时间使用抗凝药物为实施椎管内穿刺的禁忌证[1-2]。另外，有部分股骨颈骨折患者因骨质增生、脊柱畸形或者既往存在脊柱相关手术史，不宜行椎管内穿刺，多选择全身麻醉[3]。全身麻醉使用的药物如舒芬太尼、丙泊酚、咪达唑仑等均会对患者心血管功能产生负性影响，这对麻醉管理提出了更高的要求[4]。超声引导下腰椎椎旁神经阻滞是一项新型的麻醉技术，可以直接将麻醉药物注射入神经支配部位。对于髋关节置换术患者，应用超声引导下腰椎椎旁神经阻滞可有效地阻滞神经根进而起到术中及术后镇痛的作用[5]。本研究探讨超声引导下腰椎椎旁神经阻滞联合浅全身麻醉在高龄患者髋关节置换术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2019年10月安徽省马鞍山市中心医院收治的80例高龄股骨颈骨折患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥80岁，精神正常；(2)综合临床表现、体格检查联合影像学检查确诊为髋关节骨折；(3)均有髋关节置换术治疗指征。排除标准：(1)美国麻醉医师协会分级Ⅳ级及以上者；(2)合并凝血功能障碍、严重肝肾功能障碍、认知功能障碍、神经肌肉功能障碍、其他下肢骨折、肺部感染、精神疾病等患者；(3)存在椎管内穿刺禁忌证者。按照麻醉方式将患者分为观察组与对照组，各40例。观察组男性19例、女性21例，年龄80～95(88.6±2.8)岁；ASA分级Ⅱ级13例，Ⅲ级27例； Ficat分期[6]Ⅲ期23例，Ⅳ期17例；发病部位：右侧股骨颈骨折23例，左侧股骨颈骨折17例；手术方式：全髋关节置换术29例，半髋关节置换术11例。对照组男性20例、女性20例，年龄80～96(88.5±2.9)岁；美国麻醉医师协会分级Ⅱ级14例，Ⅲ级26例；Ficat分期Ⅲ期24例，Ⅳ期16例；发病部位：右侧股骨颈骨折22例，左侧股骨颈骨折18例；手术方式：全髋关节置换术28例，半髋关节置换术12例。两组患者的性别、年龄、美国麻醉医师协会分级、Ficat分期、发病部位及手术方式等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究通过安徽省马鞍山市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 观察组患者采用超声引导下腰椎椎旁神经阻滞联合浅全身麻醉。先行超声引导下腰椎椎旁神经阻滞：嘱患者保持健侧卧位、双腿稍屈曲，超声引导下定位L1及L2椎体棘突、横突、小关节等位置；采用7号长穿刺针，以平面内法旁开棘突4～5 cm进针，越过小关节进入椎旁间隙回抽无血及脑脊液后，注入1%利多卡因(国药集团容生制药，批号:2017120512)与0.25%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司，批号：201711031)混合液15 mL，观察10～15 min，待麻醉效果确定后实施浅全身麻醉气管插管，静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业，批号：20170909)0.05 μg/kg、顺阿曲库铵(浙江仙琚制药，批号:201802102)0.2～0.4 mg/kg、丙泊酚(四川国瑞药业，批号:180120)1 mg/kg进行麻醉诱导，5 min后进行气管插管，术中采用静脉泵入顺阿曲库铵0.05～0.1 mg/(kg·h)联合丙泊酚0.2～0.5 mg/(kg·h)进行麻醉维持，并根据患者麻醉深度以及疼痛刺激情况静脉注射舒芬太尼，并调节丙泊酚和顺阿曲库铵剂量。

对照组患者采用常规全身麻醉。静脉注射舒芬太尼0.05～0.1 μg/kg、顺阿曲库铵0.2～0.4 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪达唑仑0.04～0.1 mg/kg(宜昌人福药业，批号：201711085)进行麻醉诱导， 5 min后进行气管插管，术中采用静脉泵入顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)、丙泊酚0.5 mg/(kg·h)联合吸入1%～3%浓度七氟醚进行麻醉维持，并根据患者麻醉深度以及疼痛刺激情况静脉注射舒芬太尼，并调节丙泊酚和顺阿曲库铵剂量。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术中舒芬太尼、丙泊酚及顺阿曲库铵用量。(2)比较两组患者手术结束时血清致痛物质神经肽Y和P物质的水平。采用酶联免疫吸附法测定，神经肽Y正常值为8.3～67.5 pg/mL,P物质正常值为7.78～33.3 pg/mL。(3)比较两组患者术后6 h、12 h、24 h的疼痛数字评价量表(Numerical Rating Scale NRS)评分[7]，总分为0～10分，分值越高提示疼痛程度越严重。(4)比较两组患者术前、术后6 h、术后24 h的血清超敏-C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)水平。血清hs-CRP正常值为<10 mg/L。(5)比较两组麻醉苏醒指标，包括呼之睁眼时间、拔除气管导管时间及麻醉复苏室停留时间。当患者自主呼吸恢复、神志清醒可对答、吸入空气状况下血氧饱和度维持在94%以上即可拔除气管导管；当患者Steward评分≥4分则可离开麻醉复苏室返回病房。(6)比较两组麻醉并发症发生情况，包括术中高血压、术中低血压、术后苏醒延迟、术后认知功能障碍。术中血压超过基础血压20%或升高超过30 mmHg为术中高血压；术中血压低于基础血压20%或降低超过30 mmHg为术中低血压；术后苏醒延迟指停止使用麻醉药物后2 h患者仍未清醒；术后认知功能障碍为术后患者出现精神错乱、焦虑、人格改变及记忆受损情况。

2 结 果

2.1 两组患者术中舒芬太尼、丙泊酚及顺阿曲库铵用量的比较 观察组患者术中舒芬太尼、丙泊酚及顺阿曲库铵的用量均少于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中舒芬太尼、丙泊酚及顺阿曲库铵用量的比较(±s)

2.2 两组患者血清神经肽Y、P物质水平的比较 手术结束时，观察组患者血清神经肽Y和P物质水平均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血清神经肽Y、P物质水平的比较

2.3 两组患者术后疼痛NRS评分的比较 术后6 h、12 h、24 h，观察组疼痛NRS评分均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后疼痛NRS评分的比较

2.4 两组患者围麻醉期血清hs-CRP水平的比较 两组术前的血清hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后6 h及术后24 h的血清hs-CRP水平均低于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者围麻醉期血清hs-CRP水平的比较

2.5 两组患者麻醉苏醒指标及麻醉并发症发生率的比较 观察组患者呼之睁眼时间、拔除气管导管时间及复苏室停留时间均短于对照组，且术中高血压、术中低血压、术后苏醒延迟及术后认知功能障碍的发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者麻醉苏醒指标及围麻醉期并发症发生率的比较

3 讨 论

股骨颈骨折是高龄人群常见的创伤性疾病，手术治疗是其目前最有效的治疗方法，麻醉方式的选择以椎管内麻醉为首选，但部分患者因凝血功能异常、腰椎畸形等因素，无法进行椎管内穿刺。此时患者需要采用全身麻醉完成手术，但鉴于患者高龄，机体机能降低，以及大多合并内科疾病，对麻醉提出了更高的要求[8]。而单纯的全身麻醉对于高龄患者的麻醉风险较大，麻醉并发症发生率增加，不利于患者术后恢复[9]。

超声引导下神经阻滞在麻醉科的应用已经较为成熟，其能清晰地显示注射部位的解剖，有效地确保神经阻滞的效果。本研究观察组患者采用超声引导下腰椎椎旁神经阻滞联合浅全身麻醉，通过超声引导将局麻药物注射入腰椎椎旁部位，提高注射的安全性，有效阻滞神经根所支配部位的疼痛冲动传导，抑制机体疼痛，从而减少全身麻醉药物用量。本研究结果显示，观察组患者术中舒芬太尼、丙泊酚及顺阿曲库铵的用量均少于对照组(均P<0.05)，说明对于高龄髋关节置换术患者，采用超声引导下腰椎椎旁神经阻滞能有效地减少全身麻醉药物的用量。本研究结果显示，手术结束时观察组的血清神经肽Y和P物质水平均低于对照组，且术后6 h、12 h及24 h的疼痛NRS评分均低于对照组(均P<0.05)，说明采用超声引导下腰椎椎旁神经阻滞联合浅全身麻醉可降低高龄髋关节置换术患者机体致痛物质的释放，缓解机体疼痛。另外，本研究结果还显示，在术后6 h及术后24 h，观察组的血清hs-CRP水平均低于对照组(均P<0.05)，说明超声引导下腰椎椎旁神经阻滞联合浅全身麻醉还在一定程度上降低了患者机体的炎症反应。本研究结果还显示，观察组患者呼之睁眼时间、拔除气管导管时间及复苏室停留时间均短于对照组，且术中高血压、术中低血压、术后苏醒延迟及术后认知功能障碍的发生率均低于对照组(均P<0.05)，提示采用超声引导下腰椎椎旁神经阻滞联合浅全身麻醉能降低常规全身麻醉并发症的发生率，更有利于促进高龄髋关节置换术患者的恢复。本研究中观察组患者超声引导下腰椎椎旁神经阻滞采用的药物为利多卡因与罗哌卡因混合液，联合短效与中长效酞胺类局麻药，通过椎间孔将局麻药物注射扩散进入髋关节神经根部位，能有效地阻滞臀上皮神经、肋下神经外侧皮支以及髂腹下神经外侧皮支，抑制神经纤维钠离子通道，阻滞神经兴奋传导，降低疼痛传导通路的刺激与致痛物质的释放，从而降低患者的疼痛程度，促进患者麻醉恢复[10-14]。在此基础上联合浅全身麻醉，还能在一定程度上降低炎症因子的释放，减少因全身麻醉药物用量过大引起的呼吸、循环抑制，以及麻醉药物对患者循环和神经功能的影响[15]。

综上所述，高龄髋关节置换术患者采用超声引导下腰椎椎旁神经阻滞联合浅全身麻醉，能减少术中舒芬太尼、丙泊酚及顺阿曲库铵的用量，并减少麻醉并发症的发生及机体致痛物质、炎症因子的释放，有效地缓解患者术后疼痛，促进患者麻醉恢复，值得临床推广。