超声联合脉搏指示连续心排量监测技术在创伤性休克重症患者液体复苏中的应用效果▲

鄢忠平 胡建斌

[湖北省恩施市中心医院(湖北民族大学科技学院附属医院)1 重症医学科，2 骨科，恩施市 445000,电子邮箱：2924401061@qq.com]

创伤性休克是临床上常见的严重创伤性疾病之一，合理的液体复苏、增加患者心排血量、改善患者组织灌注与供氧是治疗此类患者的关键[1-2]。但对创伤性休克重症患者实施液体复苏时，需严格控制复苏时间与复苏液体量，以减少并发症的发生。近年来，临床上多采用超声或脉搏指示连续心排量(pulse indicator continous cardiac output，PiCCO)监测患者血流动力学与循环容量情况，以确定液体复苏时间与输入量，但两种方法联合应用的相关报告较少[3]。本研究探讨超声联合PiCCO监测技术在创伤性休克重症患者液体复苏中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年1月在我院行液体复苏治疗的70例创伤性休克重症患者作为研究对象。纳入标准：(1)满足重症创伤性休克[4]诊断的相关标准；(2)均给予液体复苏治疗；(3)损伤严重度评分[4]>16分；(4)创伤因素明确；(5)受伤后6 h内发病；(6)均能完成超声、PiCCO监测。排除标准：(1)创伤前存在其他严重器官、系统疾病者；(2)PiCCO置管禁忌证者；(3)需实施心脏复苏者；(4)妊娠、哺乳期女性；(5)合并恶性肿瘤者；(6)发病6 h内死亡者；(7)创伤前存在严重性感染者。按随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组35例，其中对照组男性19例、女性16例，年龄32～67(59.52±4.78)岁；致伤原因：高处坠落9例，挤压7例，交通事故17例，其他2例。观察组男性18例、女性17例，年龄31～67(58.75±4.68)岁；致伤原因：高处坠落8例，挤压9例，交通事故16例，其他2例。两组患者的性别、年龄、致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者家属均对本研究知情同意，本研究已通过本院医学伦理会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组：对患者采用PiCCO监测实施液体复苏。经股动脉穿刺置入PiCCO动脉导管，经锁骨下静脉穿刺置入中心静脉三腔导管，连接PiCCO模块，进入心排血量计算页面，输入患者基础信息，包括年龄、身高、体重等，归零中心静脉压(central venous pressure，CVP)，开始测量心排血量，待基线稳定后，经中心静脉快速注入15 mL冰盐水，测定患者胸腔内总血容量(intrathoracic blood volume，ITBV)、血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)，重复测量3次，取平均值。若EVLW≤7 mL/kg、ITBV<850 mL/m2，则给予积极补液治疗；若7 mL/kg1 000 mL/m2，则给予限制补液；若EVLW>10 mL/kg、ITBV>1 000 mL/m2，实施限制补液的同时，给予利尿剂治疗；若EVLW>10 mL/kg，ITBV介于850～1 000 L/m2之间时根据患者具体情况酌情调整补液。

1.2.2 观察组：患者采用超声联合PiCCO监测实施液体复苏。采用彩色多普勒超声诊断仪(GE公司，LOGIQ E8)进行检查，选择1～5 MHz心脏探头，经胸骨左缘2～4肋骨间隙进行心脏超声检查，调节模式为M模式，于二尖瓣腱索水平处置入取样线，与室间隔、左室后壁垂直，测量左室的舒张、收缩末内径。放置心脏探头于心尖处，指示点向患者左肩方向，获取四腔心切面，描记心内膜界面。测定并计算左室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)，并于剑突下测量吸气末、呼气末下腔静脉直径，计算下腔静脉扩张指数(distensibility index of the inferior vena cava,dIVC)。若LVEDV<125 mL、dIVC>22.5%，则给予积极补液；若LVEDV<140 mL、dIVC<15.5%，则给予限制补液；若dIVC在15.5%～22.5%、LVEDV>140 mL时需加强观察。PiCCO监测方法及补液情况同对照组，如超声提示需积极补液，但PiCCO提示限制补液，需根据患者病情分析补液方案。

1.3 观察指标 (1)生理指标：分别于治疗前、治疗后3 d，通过PiCCO测量两组患者的心率、CVP及氧合指数。(2)并发症：比较两组患者液体复苏治疗期间多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、毛细血管渗漏、心功能衰竭等并发症发生情况。(3)病情改善情况：分别于治疗前、治疗后3 d，采用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)[5]、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[6]评分评价患者病情改善情况。GCS总分12分，APACHEⅡ总分71分，均为得分越高，病情越严重。(4)复苏液体量:比较两组患者复苏液体量。液体复苏成功判定标准[7]为CVP在8～12 mmHg之间，平均动脉压>65 mmHg，心率<110次/min，尿量>0.5 mL/(kg·h)。

2 结 果

2.1 两组患者生理指标的比较 治疗前，两组患者心率、CVP及氧合指数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的心率均低于治疗前，CVP、氧合指数均高于治疗前，且观察组心率低于对照组，CVP及氧合指数高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者生理指标的比较(±s)

2.2 两组患者复苏液体量及并发症发生率的比较 观察组患者复苏液体量为(1.24±0.53)L，少于对照组的(2.15±0.36)L(t=8.403，P<0.001)。观察组患者并发症发生率低于对照组(χ2=4.200，P=0.040)，见表2。

表2 两组患者并发症发生率的比较[n(%)]

2.3 两组患者病情缓解情况的比较 治疗前，两组患者GCS评分及APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者GCS评分及APACHEⅡ评分均低于治疗前，且观察组GCS评分及APACHEⅡ评分均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者GCS评分及APACHEⅡ评分的比较(±s，分)

3 讨 论

创伤性休克是指由于多处创伤、脏器破裂、血管损伤等导致的休克，创伤性休克患者往往神经-体液因子失调，出现循环障碍，导致重要脏器血流灌注不全，引发多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症，严重者可致患者死亡。研究表明，创伤性休克患者死亡的主要原因为循环功能紊乱，对此类患者进行救治时，需及时予以适量的液体复苏，以挽救患者生命[8]。但是液体复苏容量不足则难以改善患者病情，而过量则会导致肺水肿、毛细血管渗漏等并发症的发生，加重患者病情[9-10]。以往临床上多通过测定CVP指导创伤性休克重症患者的液体复苏治疗，其虽有一定参考价值，但难以对液体复苏的效果进行准确、动态的评估。

近年来，超声技术不断发展，可对血流动力学、心脏功能等进行连续动态监测，为液体复苏提供可靠指导依据。屈德会等[11]采用床旁超声指导老年感染性休克患者的液体复苏，发现该方法可明显改善患者的心功能及呼吸功能指标。PiCCO监测技术是通过经肺温度稀释曲线对心排血量、循环容量等进行测定，其可动态测量液体复苏的容量反应。史春芝等[12]通过PiCCO监测技术指导急性期创伤性休克患者的液体复苏，发现该方法可明显改善患者凝血功能、生理指标等，且并发症较少。但创伤性休克重症患者病情严重且复杂，单独采用一种方式进行监测难以确定精确的补液量，影响患者康复效果。本研究观察超声联合PiCCO监测技术在创伤性休克重症患者液体复苏中的应用效果，结果显示，治疗后观察组患者的心率、并发症发生率、GCS评分、APACHEⅡ评分及复苏液体量均低于或少于对照组，而CVP及氧合指数均高于对照组(均P<0.05)，说明超声联合PiCCO监测技术指导创伤性休克重症患者的液体复苏，可明显地改善患者的生理指标及病情，减少液体复苏量，降低并发症的发生。原因可能是超声技术可连续、动态地对患者的心脏功能进行监测，可对容量状态、容量反应情况进行有效的评估[13]；PiCCO监测技术通过脉搏轮廓、热稀释技术的应用，可获取可靠的心功能、心脏负荷、容量反应值、EVLW等指标，了解患者容量情况，准确指导液体复苏[14-15]。超声联合PiCCO监测技术用于指导创伤性休克重症患者的液体复苏，可充分发挥二者的优势，为液体复苏提供可靠的数据指导，尽早改善患者循环功能，恢复重要脏器血液灌注，有效地改善心率、CVP、氧合指数等生理指标。同时，超声联合PiCCO监测技术可在控制复苏液体量的基础上，减少复苏液体量不足导致的多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征等并发症，又能减少复苏液体量过量导致的肺水肿、毛细血管渗漏、心功能衰竭等并发症，从而促进患者病情的缓解。

综上所述，超声联合PiCCO监测技术指导创伤性休克重症患者的液体复苏，可有效地改善患者生理指标，缓解病情，并减少并发症的发生。但本次研究样本量较少，观察时间较短，尚需展开进一步研究以探讨超声联合PiCCO监测技术在创伤性休克重症患者液体复苏中的应用效果。