基于认知行为干预的术前访视在白内障超声乳化术患者中的应用

汪丽娟，王俊

白内障是致盲率最高的慢性眼科疾病，多发于中老年群体，严重影响患者生存质量[1]。白内障超声乳化吸除术是白内障的主要治疗方式，但手术可引起白内障患者心理、生理应激性反应，导致术前焦虑、睡眠障碍，使术中血压、心率升高及烦躁不安等，不利手术进行[2]。临床建议将术前心理访视应用于白内障手术患者，通过调节患者心理状态，有效减轻其应激反应，以保证手术安全进行，改善手术效果及预后[3]。本文旨在探讨基于认知行为干预的术前访视在白内障手术患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年8月至2019年8月在南京市溧水区人民医院行白内障手术的105例患者，纳入标准：(1)均符合白内障相关诊断标准[4]；(2)患者及家属均知晓本次研究并自愿参与。排除标准：(1)合并其他严重疾病患者；(2)存在精神及智力障碍患者；(3)外伤性白内障及其他眼部疾病患者。按照随机原则分为对照组(n=54)与观察组(n=51)。对照组男30例，女24例；年龄(73.52±5.24)岁，范围65～81岁；疾病类型：皮质性18例，核性23例，后囊下13例；学历：初中及以下13例，高中或中专23例，大专及以上18例。观察组男29例，女22例；年龄为(74.15±6.53)岁，范围65～83岁；疾病类型：皮质性19例，核性22例，后囊下10例；学历：初中及以下12例，高中或中专22例，大专及以上17例。2组患者临床一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采用常规术前护理，包括入院护理、术前准备、术前用药、手术前后注意事项、体征监测、术中配合方法等。观察组在常规术前护理的基础上给予基于认知行为干预的术前访视：(1)集中式电化教育：术前1 d下午，护士将患者集中于一个房间，对患者病情状况及疾病相关知识进行详细讲解，组织观看白内障知识宣传册、PPT、电视健康教育片等。内容包括手术治疗的优势、人工晶体的选择、麻醉方式、注意事项、眼球各方向转动等术中配合要点及术中注意事项。(2)心理访视：与患者进行有效沟通，了解其负面情绪的原因，给予针对性的疏导与干预。注意语气和蔼亲切，耐心解答患者的各类问题，并通过以往的成功手术案例来鼓励患者，缓解患者紧张情绪，提高治疗信心。(3)模拟手术情景训练：术前3 d，模拟手术情景训练2～3次，30 min/次。告知患者术前准备到术后回房的整个结构化流程。训练步骤：术前准备内容(测血压、眼压、泪道眼A/B超等，术前眼部常规滴抗生素3～6次/d，指导患者眼球运动训练) ；手术准备过程(排空二便，采取平卧位，深呼吸，放松肌肉；术前1 h滴1次散瞳药散瞳，直至瞳孔散大，术前半小时鲁米那肌内注射)；手术中，模拟白内障手术铺巾，护士用棉签撑开患者术眼上下眼睑，模拟1 min手术动作；手术后被送回病房过程。并将每个过程录像展现给患者。(4)音乐疗法：术前1 d，聆听并评估患者的心情状态，采用针对性音乐疗法。如疲乏时播放《春》、《大海》等音乐；患者不安时播放《火鸟》、《弥赛亚》等音乐；患者忧郁时播放《忧郁圆舞曲》、《蓝色狂想曲》等音乐；每天播放1 h。(5)创造良好睡眠环境：术前3 d，指导患者适当活动，睡前每日喝温热牛奶；采用中医中药足浴、头部按摩等特色疗法改善失眠症状。按时就寝，遵医嘱使用安眠药。(6)合理经验指导：术前1 d，护理人员告知白内障患者，术后养成良好用眼习惯，正确点眼液，保持情绪稳定等。术后避免过于激动。

1.3 观察指标 (1)睡眠质量：干预前，术日晨时，采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[5]评价睡眠状况，包括观睡眠质量等7个部分，每部分按0～3计分，得分越高表示患者的睡眠质量越差。(2)应激反应：术前24 h、手术10 min后，采用心电监护仪测量血压和心率变化。术前3 d (未干预前)与术前15 min(术前访视后)，采用Zung焦虑自评表(SAS)、抑郁量表(SDS)测评焦虑、抑郁情况。(3)生活质量：术前3 d，出院1个月，采用低视力者生活质量量表(LVQOL)[6]进行评估，包括远视力/移动和光感等4维度共25个条目，每个条目采用0～5分评分，分值越高，生活质量越好，量表Cronbach′s α=0.875。

1.4 统计学处理 所有数据分析使用SPSS 21.0软件，计量资料、计数资料分别用t检验和χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前睡眠质量 与干预前比较，2组主观睡眠质量等PSQI评分均降低(P<0.05或P<0.01)；手术当日术晨时，观察组主观睡眠质量，日间功能障碍，入睡时间，睡眠时间、效率、障碍、PSQI总分低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 对照组与观察组患者干预前后术前睡眠质量比较(分，x±s)

2.2 手术应激反应 与干预前比较，2组心率、收缩压、舒张压升高，SAS、SDS评分降低(P<0.05或P<0.01)；干预后，观察组术中心率、收缩压、舒张压及术前15 min SAS、SDS评分低于对照组(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表2 对照组与观察组患者手术应激反应比较(分，x±s)

2.3 术后生活质量 与术前3 d比较，2组远视力/移动和光感等生活质量评分均升高(P<0.05或P<0.01)；出院后1个月，观察组远视力/移动和光感等生活质量评分高于对照组(P<0.01)。

表3 对照组与观察组患者干预前后生活质量评分比较(分，x±s)

3 讨论

常规术前护理大多注重术前准备工作，往往忽略了患者的生理及心理感受[7]。大部分白内障患者均伴有原发性疾病，尤其是老年患者，其心理敏感度较低，对手术耐受度较差，可导致术后并发症的发生。术前访视作为患者在手术治疗前常用的一种干预措施，可给予针对性的心理疏导，促使患者获得心理及生理方面的安全感，为进一步手术治疗提供良好的基础。

白内障患者多为老年人群，大脑皮层功能减退，对外界刺激敏感度增高，夜间觉醒次数增多，常常出现入睡困难[8]。患者缺乏白内障超声乳化手术知识，加上医疗经济负担加重等因素使患者术前产生焦虑、恐慌心理，进一步加重睡眠障碍[9]。术前访视中结合认知行为干预，使术前健康教育更全面、系统[10]。集中式电化教育可使术前宣教内容由浅入深、通俗易懂，并强化记忆手术相关知识，克服患者术前的焦虑、恐惧心理[11]。音乐疗法可通过和谐的音乐节奏刺激患者的神经、肌肉放松，改善睡眠障碍[12]。情景模拟训练活跃了教育气氛，激发患者的学习兴趣，提高其对知识的理解、掌握，减轻患者术前恐惧心理[13]。本研究结果显示，观察组术前SAS、SDS评分及睡眠质量评分均明显低于对照组，说明基于认知行为干预的术前访视能够缓解白内障患者情绪波动，改善睡眠质量。

手术本身是一种应激反应，术前患者普遍存在恐惧、紧张、焦虑心理，可激活交感—肾上腺系统，导致心率加快，术前血压及眼压升高，影响超声乳化手术效果[14]。本研究针对患者不同心情状态，采取音乐疗法，充分诱发患者潜能代偿，抑制交感神经，有利于血压以及眼压的控制。通过情景模拟训练帮助患者提前熟悉手术室环境及超声乳化手术过程，减轻了患者恐惧、焦虑心理，降低了应激反应，使患者术中能够维持血压、心率稳定[15]。本研究显示，观察组手术时心率、收缩压及舒张压等指标均明显低于对照组，充分说明了基于认知行为干预的术前访视能减轻患者手术应激反应。本研究观察组出院后1个月生活质量评分值均高于对照组，说明基于认知行为干预的术前访视有助于进一步改善白内障患者术后远期生活质量。

综上所述，基于认知行为干预的术前访视可有效改善白内障超乳术患者术前睡眠质量，缓解其术中血压、心率及情绪的波动，保证手术顺利进行，进而提升术后生活质量。