回归原位 让女性不再痛

管春风

子宫内膜异位症是影响女性健康的疾病之一，女性常常因为腹痛而影响学习、工作，甚至影响生育，对其心理造成一定的压力。针对女性所关心的问题，我刊特约专家撰稿，为广大读者科普子宫内膜异位症的相关知识。

子宫内膜异位症（简称“内异症”）是一种妇科常见疾病，困扰着许多年轻女性。那么，到底什么是子宫内膜异位症？子宫内膜异位症的症状有哪些？患了这类疾病有什么治疗方法？下面就让我们一起来认识子宫内膜异位症。

什么是子宫内膜异位症？

子宫内膜异位症为子宫内膜组织（腺体间质）在子宫腔内膜以外的部位出现、生长、浸润，随着体内激素周期性变化，同子宫内膜脱离一样反复出血，继而局部形成血性包块、纤维化结节，引起周期性疼痛和不育等症状。可以理解为本来在子宫里每月发生脱落、出血的内膜通过特殊途径在别的位置上长出来，每次月经期也出血，反复出血局部包裹而形成病灶。

子宫内膜异位症的特点：（1）病变广泛、形式多样;（2）极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连;（3）具有依赖性，易于复发，就像癌症可以转移到全身各处。

下面举两个例子来了解一下 ：

病例一

患者，30岁，已婚，结婚2年未孕，痛经4年余，以月经第1至2天为著，伴有肛门坠胀感，口服止痛药不能缓解，超声检查发现右侧卵巢囊性包块，直径为5厘米。 诊断：①右侧卵巢子宫内膜异位囊肿;②不孕症 。

病例二

剖宫产术后3年，腹壁瘢痕处痛性结节1年余，结节大小约2厘米，位于原剖宫产术后瘢痕下方，有触痛，经期疼痛明显。诊断：腹壁子宫内膜异位灶，予以手术切除。

因为子宫内膜可以异位到全身各个组织器官，所以表现出不同的临床症状。以上两种是妇科常见的子宫内膜异位类型。第1例是异位病灶位于卵巢，这是最常见的异位部位;第2例是剖宫产术导致的子宫内膜异位至腹壁切口瘢痕处。同样的道理，也会有阴道分娩后会阴侧切口瘢痕处异位灶，子宫内膜异位至膀胱、输尿管、肠道等部位。还有一些少见的异位至气管、肺部等。

子宫内膜异位症病因是什么？

子宮内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，目前病因不明确，多数认为是受基因、环境及外界因素综合影响的结果，遗传易感性加上多次流产、经血倒流、手术等是可能病因。

子宫内膜异位症的来源主要有三个方面的学说。第一种细胞种植学说，最常用的解释是经血逆流，经期子宫内膜细胞可以随经血通过双侧输卵管逆流进入盆腔，种植于卵巢及附近的盆腔腹膜，局部及蔓延性生长，形成盆腔内异症。这也称为经血逆流学说。在临床上，经血逆流现象很常见，如医生给患者做妇科手术时会发现盆腔内有少量血性液体;宫腔镜手术时，可以通过腹腔镜观察到大量液体逆流进入盆腔内。经血逆流学说有局限性，因为经血逆流普遍存在于生育期女性，但是只有少数女性发病。对于盆腔外的子宫内膜异位症，经血逆流学说就无法解释了。可以通过淋巴和静脉血液播散进行解释。子宫内膜可以异位种植于全身，如肺部、四肢、皮肤、肌肉以及脑部等，可能就是通过此途径播散的结果。医源性的种植，像剖宫产术后腹壁切口、分娩后的会阴侧切口的内异症可能就是手术时子宫内膜直接种植于切口部位导致的。第二种体腔上皮化生学说和第三种诱导学说，认为盆腔卵巢表面覆盖有高度化生潜能的体腔上皮，内外环境的刺激会导致这些上皮分化发展成子宫内膜组织。

子宫内膜异位症还可能与遗传因素有关，一级亲属有这个病史的患者，其发病风险要明显增加。人群调研中发现，在单卵双胎姐妹中，如果有一方患有子宫内膜异位症，另一方发生率可以达到75%。免疫调节功能异常在子宫内膜异位症的发生发展中也起着重要的作用，主要表现为免疫监视功能、免疫杀伤功能的减弱，不能及时清除异位的内膜细胞。

子宫内膜异位症有哪些症状？

子宫内膜异位症的临床表现与病变发生的部位有关，症状特征与月经周期紧密相关，也有少数人没有任何症状。

下腹痛和痛经：是子宫内膜异位症最主要的症状。继发性进行性加重的痛经，位于下腹腰骶部盆腔中下部，有时还会放射到会阴部、肛门以及大腿根部，常于月经来潮时出现，持续整个经期，伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，严重影响生活及学习。

不孕症：子宫内膜异位症患者的不孕率达到了40%。严重子宫内膜异位症患者，因为盆腔内的解剖的改变，卵巢输卵管周围的脏器粘连，影响受精卵的运行。盆腔内微环境改变以及免疫功能异常，也影响精子和卵子的结合及运送着床。

性交痛：多见于异位灶位于直肠子宫陷凹，因为局部粘连，使子宫固定，活动度差，性交时碰撞到异位病灶，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。

月经异常：有些患者表现为月经量增多，经期延长，月经淋漓不尽，经间期出血，可能与卵巢巧克力囊肿或反复手术导致卵巢功能下降有关，合并有子宫腺肌症、子宫肌瘤亦会引起月经改变。

其他特殊部位异位症的临床表现：不同部位病灶种植生长时会在局部出现周期性的疼痛出血和包块，各个器官表现出相应的症状。肠道内异位症会出现腹痛、腹泻、便秘、周期性的便血。泌尿系统病灶会出现周期性的尿频、尿痛、血尿。呼吸系统会有反复周期性咯血。手术部位内异症患者在剖宫产和会阴侧切术后数月甚至数年后出现瘢痕处的周期性痛性包块，并且随着时间的延长而逐渐加剧。

子宫内膜异位症如何诊断？

腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的金标准，也就是说腹腔镜下看到盆腔及腹腔腹膜上存在的蓝色、紫褐色或者白色结节就可以诊断子宫内膜异位症。

当然，并不是所有的患者诊断都需要通过腹腔镜检查。在临床上，通常是根据患者有痛经的病史，妇科检查时阴道穹隆部手指可以触摸到一些痛性的结节，超声检查发现卵巢特征性的包块存在，化验有CA125的轻度升高，往往就可以诊断为子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症的治疗

目前子宫内膜异位症的治疗包括手术、药物、内分泌调节、心理疏导、辅助生殖等多重手段。由于此类疾病系雌激素依赖性疾病，需要根据患者不同年龄段、不同症状、不同生育要求制订个体化的合理治疗方案。年轻患者需要长期规范管理。

（一）手术治疗

对有盆腔结节或附件包块的子宫内膜异位症患者首选手术治疗，对药物治疗无效者可考虑手术治疗。

手术治疗根据术式不同分为以下三种：

1.保守手术

保留患者的生殖功能，尽可能切除可见病灶，分离盆腔粘连。主要适用于年轻或需保留生育功能的患者。

2.半根治性手术

子宫切除+卵巢病灶切除，保留正常卵巢组织。主要适用人群为无生育要求但希望保留卵巢功能患者。

3.根治性手术

切除全子宫+双附件（卵巢和输卵管）以及所有肉眼可见的病灶。主要适用于年龄较大、无生育要求、症状重或者以上治疗无效者。

（二）药物治疗

对无盆腔结节或附件包块的子宫内膜异位症患者首选药物治疗。药物治疗的目的是抑制卵巢功能，抑制雌激素的生成，可以暂时缓解痛经及月经过多症状，阻止子宫内膜异位症的进展，抑制病灶的活性，以及术后减少粘连及复发。

有四类药物可用于治疗子宫内膜异位症： 口服短效避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及促性腺激素释放激素激动剂。常用的药物治疗方案、适应证如下：

1.口服短效避孕药

连续或周期用药可抑制排卵。副作用较少，但有胃肠道症状或肝脏损害。肥胖、吸烟、年龄大于40岁以及血液高凝状态子宫内膜异位症患者要慎用。

2.高效孕激素

醋酸甲羟孕酮为高效孕激素。醋酸甲羟孕酮可引起子宫内膜组织蜕膜样改变，最终导致异位子宫内膜萎缩，并能反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用主要是突破性出血、乳房疼痛、体重增加、胃肠道症状和肝功能异常。

3.雄激素衍生物

用于治疗子宫内膜异位症的雄激素衍生物，如达那唑。现在临床上应用得少。副作用主要是男性化表现，如阴毛增多、痤疮、声音变粗;此外，还可能影响脂蛋白代谢，导致肝损害和体重增加。长期使用达那唑后，可使异位子宫内膜萎缩，甚至消失。

4.促性腺激素释放激素激动剂

如戈舍瑞林、亮丙瑞林。促性腺激素释放激素激动剂可以下调垂体功能，暂时改善症状和降低雌激素水平，相当于药物性绝经。可以暂时缓解症状，改善贫血，缩小子宫。副作用主要是低雌激素症引起的更年期症状，如潮热、阴道干涩、性欲减退、失眠和抑郁等。长期应用会导致骨质流失。

（三）内分泌调节——痛经的治疗

痛经的常用药物包括：（1）可选用非甾体抗炎药，如布洛芬。口服短效避孕药对有避孕需求及月经不规则的患者可明显改善症状。可以周期性或连续使用。（2）术前用藥。对病变严重者，术前可短时间使用促性腺激素释放激素激动剂3～6个月，缩小病灶，以降低手术难度。（3）术后用药。根据具体情况，如果病变较轻或手术彻底，可暂时停止用药，以鼓励积极完成生育要求。如果病变较重，手术不彻底，可以术后予以促性腺激素释放激素激动剂 3～6次。对有生育需求者建议行辅助生殖。

（四）心理疏导

指导患者听舒缓音乐、看书等缓解压力。患者多与家人或朋友交流也可缓解压力。

（五）不孕的治疗

经过全面检查，已排除其他不孕因素。对尚未完成生育的育龄女性，医生会建议尽早考虑生育。在痛经期间，至少有30%的患者的生育能力受到严重破坏。因此，在生育能力遭到严重破坏之前尽早完成生育。

对单纯药物治疗无效的子宫内膜异位症不孕患者，腹腔镜评估子宫内膜异位症的类型和分期是可行的;对轻度、中度子宫内膜异位症的年轻患者，术后半年期待自然受孕，并给予生育指导;对有高危因素者（年龄大于35岁，输卵管严重粘连及功能评分低，不孕时间超过2年，尤其是原发性不孕，中重度子宫内膜异位症伴盆腔粘连，病灶切除不全），应积极运用辅助生殖技术帮助妊娠。腹腔镜保守手术治疗不孕症应尽可能彻底切除病灶，分离粘连，恢复解剖。

剥除卵巢巧克力囊肿时要特别注意保护周围正常卵巢组织;术中输卵管通液了解输卵管通畅情况，宫腔镜了解宫腔情况。治疗不孕的辅助生育技术主要包括控制性超促排卵和（或）人工授精、体外受精-胚胎移植等，需要根据患者的病情及一般具体情况进行选择。

如何预防子宫内膜异位症？

面对子宫内膜异位症，我们能做些什么呢？经期要避免剧烈运动，避免寒冷刺激，注意保暖，保持心情舒畅。如果有痛经，或者经期不适症状，通过排除生殖器官发育异常后，可给予相应的对症治疗，口服止痛药以及短效避孕药以缓解症状。对确诊有子宫内膜异位症的患者，应了解这类疾病的性质，根据自身的年龄和对生育的需求情况，结合医生的建议，制订个体化的治疗方案，以达到治疗的目标：第一，减轻和消除疼痛;第二，改善和保护生育功能;第三，降低和减少复发;第四，警惕和发现早期病变;第五，提高生活质量。子宫内膜异位症患者的主要症状大多表现为痛经，然而人们对痛经问题往往缺乏重视，甚至存在错误观念，认为来月经就是痛的。常常造成诊断及治疗延误。因此，女性要高度重视痛经问题，及时看妇科。

链接：子宫腺肌病

子宫腺肌病为子宫内膜在子宫的肌肉中生长的一种病。同子宫内膜异位症一样，也是一种雌激素依赖性疾病，两者常常同时存在。病因不明，主要是子宫内膜浸润异位至子宫肌层所致。

临床表现：（1）痛经：半数以上患者有继发性痛经，且渐进性加重;（2）月经异常以及导致的贫血症状：可表现为月经过多、经期延长和不规则出血;（3）不孕症;（4）子宫增大： 子宫大多均匀增大，呈球形，质地坚硬。

根据临床症状、妇科盆腔检查及辅助检查可做出初步诊断。

治疗：（1）预期治疗： 对症状较轻、有生育要求者可定期观察。（2）手术治疗： 是主要的治疗方法，其中子宫切除术为根治性手术。对需要保留生殖功能者，可以进行部分病灶切除或子宫楔形切除。如果月经量增加且没有生育要求，可以进行子宫内膜消融术。不需要生育、年纪较大患者如重度痛经，月经过多，考虑子宫切除术。（3）药物治疗：同子宫内膜异位症。（4）介入治疗。（5）辅助生育治疗：对不孕患者可先用促性腺激素释放激素激动剂治疗3～6个月，再行助孕治疗;对病变局限或子宫腺肌病患者，可先行手术+促性腺激素释放激素激动剂治疗，再行助孕治疗。