开窗腰椎间盘摘除术、PEID与MED治疗腰椎间盘突出症疗效对比

邱玲，夏平

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430022)

0 引言

如今，腰痛导致的功能障碍性残疾，造成了较大的社会负担。据统计，美国超过20万成年人患有腰椎间盘突出症，其中65岁以上患有腰椎间盘突出症并需要手术治疗的人数日益攀升[1]。与传统开放手术相比较，FD手术治疗腰椎间盘突出症创伤小，手术操作时间短，并发症发生率较低等优势[2]，而随着技术发展和对疾病认识的深入，内镜治疗腰椎间盘突出症是新趋势，甚至有望成为首选手术方式。MED技术空气介质下采用通道辅助摄像系统电视荧屏成像显示，而PEID则是水介质下内窥镜系统成像，视野清晰，手术操作精细，得到了广泛的关注，故本次回顾性选取2014年2月至2020年2月本院脊柱外科腰椎间盘突出症患者62例作为研究对象,对比研究FD、MED、PEID治疗腰椎间盘突出症的疗效，具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料

回顾性选取2018年10月至2020年12月本院腰椎间盘突出症患者，共62例，均符合中国医学会骨科分会制定最新的《腰椎间盘突出症诊断标准》，具有腰部疼痛症状，臀部疼痛不适、或下肢放射痛等症状，经腰椎X线、CT以及MRI明确诊断，3个月保守治疗无效。FD 组纳入20例，年龄52-76岁，平均（57±3.6）岁，平均病程为（6±3.6）个月，其中合并内科病症，高血压者2例，合并糖尿病1例，合并鞍区感觉麻木1例，泌尿功能障碍者1例， L4/5节段5例，L5/S1例15例；MED组20例，年龄51-77岁，平均（58.4±3.5）岁，平均病程为（6±3.7）个月，合并高血压者1例，伴有糖尿病1例，合并鞍区感觉麻木1例，L4/5节段7例，L5/S1 13例；PEID组22例，年龄51-80岁，平均（60±3.5）岁，平均病程为（6±3.7）个月，其中合并高血压者3例，合并糖尿病2例，合并鞍区感觉麻木1例， L4/5节段5例，L5/S1 17例。两组患者在年龄、病程、合并病症、责任节段等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.1.2 纳入及排除标准

纳入符合腰椎间盘切除术手术指征者，已排除合并下肢血管血栓、多节段腰椎管狭窄症、腰椎滑脱患者，合并严重内科疾病者、妊娠或哺乳期妇女等。本次实验已得到了医院伦理委员会的监督与批准，并向患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

FD组患者俯卧位，于责任节段脊柱中线旁开0.5cm置入定位针，以定位针为中心切开皮肤3-4cm,切开腰背部筋膜，剥离椎旁组织，行椎板切除及椎间盘髓核摘除术，必要时行根管扩大，术后放置引流缝合伤口；MED组患者于连硬外膜麻醉下采用俯卧位，传统半椎板入路，责任间隙中心做长约2-4cm手术切口，开窗后固定MED手术通道，连接光源及摄像系统，清理黄韧带，松解暴露神经根，切开纤维环取出髓核，清理神经根管，狭窄时扩大神经根管，冲洗伤口，拔除手术通道，留置引流，缝合伤口。PEID组患者局麻俯卧位，C臂机透视下定位责任节段，根据患者胖瘦情况，于脊柱中线旁开2-4cm处为穿刺点，常规消毒铺单，0.75%利多卡因浸润麻醉，确定穿刺针位置良好，放入铅笔头及逐级扩张导管，透视确认达到责任节段，退出逐级套管及铅笔头，安置工作通道固定内窥镜系统，剥离软组织及韧带，用磨钻磨除部分椎板，清理软组织，使用椎板咬骨钳清除钙化韧带或椎板，最终暴露神经根，髓核钳摘除突出椎间盘解除神经根压迫，射频消融清理止血，退出工作通道，放置固定引流管，缝合皮肤。典型图片可见图1。

图1 三组患者典型术中图片

1.2.2 术后处理

询问三组患者术后症状缓解情况，以及通过直腿抬高实验判断神经根受压改善程度。根据患者不同情况要求佩戴腰部支具后方可下床活动。术后予以抗生素治疗3天，术后1天拔出引流管。术后同组医护人员指导加强腰背肌功能康复锻炼。

1.3 观察指标

记录患者术前及术后的疼痛评分(Visual analogue scale，VAS)评分0-10分，10分则是最难以忍受的疼痛；Oswestry功能障碍指数评分(oswestry dability index，ODI)用于评价功能改善情况，范围为0-50分，分越高代表生活障碍程度越高。记录两组患者术中出血量、手术操作时间、住院时间、回到正常工作生活时间以及并发症相关指标。

1.4 统计学方法

制作病例资料及数据工作表，分析数据采用SPSS 23.0统计软件进行，三组手术前后VAS、ODI评分采用单因素方差分析，计量资料以平均数±标准误差（±s）表示。差异有统计学意义则P<0.05。

2 结果

2.1 手术情况

术前患者一般资料及术前VAS、ODI评分差异无统计学意义（P>0.05），术后1月PEID组患者VAS评分、ODI评分明显低于另外两组，具有统计学差异（P<0.05），术后12月三组VAS评分及ODI评分差异无统计学意义（P>0.05）。MED组患者住院天数为（7.8±1.8）天，FD组为（8.2±2.1）天，PEID组住院天数为（4.8±2.4）天；回归正常生活时间MED组 为（3.1±0.7）周，FD组 为（3.2±1.3）周，PEID组为（1.1±0.7）周；MED组并发症例数为2例，FD组为3例，PEID组为3例，均为术后下肢麻木，治疗后好转。PEID组在出血量、手术时间、住院天数、回到正常工作生活时间方面均优于另外两组，具有统计学差异 (P<0.05)，三组患者术后并发症差异无统计学意义（P>0.05）。如表1所示。

表1 三组患者不同指标比较（±s）

表1 三组患者不同指标比较（±s）

组别 MED组 FD组 PIED组 F值 P值VAS评分 术前 7.8±2.1 7.9±2.3 8.1±1.9 0.14 0.87术后1月 6.6±0.6 6.5±0.8 3.2±1.3 5 0.01术后12月 2.1±1.1 2.1±1.2 1.9±0.8 0.2 0.82 ODI评分 术前 45.2±3.6 44.2±2.8 43.9±2.9 0.89 0.41术后1月 38.2±6.9 34.5±7.2 19.4±5.4 49.9 0术后 12月 14.5±3.8 15.1±4.1 13.5±4.2 0.93 0.4出血量（mL） 137.6±7.4 136.9±9.1 23.4±5.9 1620.2 0手术时间(min) 133.4±11.7 136.6±7.7 94.9±11.7 102.2 0

3 讨论

据统计，每年有15%到45%的人会因为下腰痛而苦恼，70%的人会在一生中的某个时候经历腰痛[3]。在中国，80%的人一生中会经历腰痛，其中20%的患者被诊断为LDH[4]。大部分腰痛患者在保守治疗6周后症状会减轻，其中10%-20%患者可以考虑手术[5]。腰椎间盘突出症在老年人中多发，对患者自主功能活动具有重大的影响，随着人口老龄化，发病率日益攀升。腰椎间盘突出症病理因素基于腰椎间盘退变、脊柱椎体动态不稳、脊柱力学改变以及负荷过高等[6]。腰椎间盘突出症的手术治疗分为开放手术和微创手术。手术方法包括椎板切除术、椎板切除术、椎间盘切除术等。腰椎间盘切除术又可以分为传统的宽椎板切除术和椎板间开窗术等。腰椎间盘突出症手术治疗关键在于腰椎间盘切除，传统开放手术中因达到责任间隙时需要去除一定的骨质，可能引起术后椎体结构不稳，剥离椎旁肌肉软组织以及过多干扰神经根以及硬脊膜加大了术后并发症发生率，同时创伤性出血随之增多。开放椎间盘切除术常伴有椎板小关节、椎旁肌、黄韧带、软组织切除，增加失稳率，引起神经肌肉回缩，增加失血量、伤口感染率和硬膜外瘢痕[7-8]。椎板切除术是治疗腰椎间盘突出症的一种常见的脊柱手术，它切除了大量正常的骨、肌肉组织，导致医源性不稳定和腰背不全综合征[9]。开窗保留了中线结构，如棘突和棘上韧带，这有利于术后稳定，但也限制了进入侧隐窝[10-11]。Manohara B等进行了一项研究，90%的患者开窗椎间盘切除术的术后效果良好，而Nahar等的研究显示，80.42%的患者临床结果良好。多项研究表明，66.7%-90%的患者在开窗腰椎间盘切除术后6个月内可以无限制地恢复工作或生活[12]。微创手术治疗腰椎间盘突出症在这些方面具有独特的优势。

MED椎间盘镜不影响脊柱生物力学结构，有利于保持脊柱术后稳定性，在摄像系统的帮助下可以准确地定位责任间盘及周围组织结构，更加清楚的分辨神经根、硬膜囊等重要结构，降低了术中并发症的发生率，空气介质直视下操作，缩短了术者的学习曲线，减压等工具接近开放手术，增加了术中操作效率，节约了手术成本。据研究，MED优良率在92%-97%之间，MED中远期疗效高[13]。随着内镜技术的发展，椎间孔镜入路侵入性更小，针对性治疗避免了破坏过多后柱结构，有效的降低了术后腰椎不稳的发生率，照明影像系统、水介质等因素放大清晰了手术视野，让手术更加安全，加强术者信心，应用越来越广泛[14]。

PELD在保持MED技术优势的同时，还可以普遍优先选择局部麻醉方式，扩大符合手术指征的人群范围，特别对于合并较多基础疾病的老年人，局部麻醉还有利于术中神经根保护以及术后快速康复[15-16]。在90%左右的患者中，采用全内窥镜椎间盘切除术的临床结果与采用显微外科技术的疗效相当[17]。一项Meta分析显示，PELD组优良率为86.7%，开放性腰椎间盘切除术组优良率为85.8%，无显著性差异[18]。内镜手术在水介质下进行，视野较MED更加清楚，同时，水流持续灌注的情况下有利于术中止血，同时形成天然的间隙保护神经根及硬膜囊，灌注冲洗还降低了炎性介质的浓度，有利于缓解神经根水肿炎性反应。PEID较MED对周围软组织剥离更少，对骨性结构几乎没有过多的去除。PEID存在手术学习曲线陡峭，手术器械要求更特殊，操作成本稍高等特点。两种手术方式对患者术后腰椎稳定性影响较小，临床效果安全有效。

本次研究中，我们采用VAS、ODI评分评定腰椎功能改善情况，三组患者术后生活质量及相关临床症状得到明显缓解，术后1月时三组患者VAS、ODI、手术时间以及出血量差异明显，P<0.01，具有统计学差异，考虑PEID改善患者功能障碍效果明显，近期疗效优越，而术前及术后1年三种手术方式ODI及VAS评分方面不具有统计学差异，远期疗效几乎相当，同时随访时间并未发现手术相关严重并发症，考虑PEID相对另外两种手术对软组织和椎板骨质影响更小，有利于患者迅速恢复。PEID手术方式较另外两种手术优势明显，出血量少、住院时间短、手术时间短、患者回到正常生活及工作时间短，快速康复缓解了患者住院压力及手术焦虑状态等。本次研究中只纳入了单节段退变性腰椎间盘突出症患者，病症较为单一，内镜治疗腰椎间盘突出症学习曲线较陡峭。同时本次研究样本量较小，随访时间较短，所以三种手术方式治疗腰椎间盘突出症的远期疗效及术后并发症等情况缺乏进一步证据，仍然需要多中心大样本数据支持。