麻醉生理学PBL式案例教学引发的思考

张 阳，林健清，王志红，魏义明，黄景峰，吴枝娟

(福建医科大学 1.基础医学院生理学与病理生理学系，福建 福州 350122;2.附属第一医院麻醉科，福建 福州 350005)

在医学教育中，案例教学通常是以临床案例为载体，通过案例提供的材料和问题，在教师指导下，运用多种教学方式启发学生分析研究，提出见解，做出判断和决策，藉以提高学生分析问题和解决问题能力，并掌握教学内容的一种教学范式[1-2]。案例教学的优势主要体现为：(1)提高学生自主学习兴趣和能力；(2)实现跨学科知识融合；(3)提高学生分析和解决问题能力；(4)加强基础与临床知识的融合；(5)培养学生创新意识[1-3]。因此，在基础医学教育提倡早临床的教学中，将传统教学法结合案例教学，是各门课程教学常使用的方法。

麻醉生理学是麻醉本科学生的专业基础课，是基础与临床的桥梁学科，是研究生理学在临床麻醉、急救复苏、重症监测和疼痛治疗中的应用。它涉及生理学、麻醉药理学和临床麻醉学等多学科的知识。但临床麻醉学是实践性很强的一门学科，让从未接触临床的学生运用基础知识解决临床问题，存在一定难度。自2015年开始，福建医科大学在传统教学法基础上，连续4年开展以问题为导向的学习(Problem-Based Learning，PBL)式的案例教学。笔者通过比对传统教学法与传统教学法结合案例教学的教学效果，对基础医学PBL式案例教学实施提出几点建议。

一、麻醉生理学PBL式案例教学的实施

(一)研究对象

以我校麻醉学本科专业2012级92位学生为对照组，实施传统教学法；以2013级90位学生、2014级90位学生、2015级89位学生和2016级89位学生为实验组，实施传统教学法+案例教学。教材使用第3版、第4版《麻醉生理学》(人民卫生出版社，罗自强、闵苏主编)。

(二)研究方法

1.传统教学法。教师为主体在课堂利用多媒体课件和板书的大班全程灌输式教学，授课内容分布在绪论，麻醉与神经、呼吸、循环、肝、肾、体温和内分泌等章节。

2.案例教学。以PBL形式进行，共3次(3学时/次)，案例内容分布在教材所有章节。案例课前2周，笔者将讨论的案例(5～6个/次)分发给学生，学生以组为单位进行探讨，班长分配任务，学生针对每个案例的问题，结合案例补充提出与课程内容有关或感兴趣的问题，并通过查阅文献和小组讨论回答。每个小组的讨论结果均以PPT形式展示，每个问题由小组不同成员回答，其他组学生可对该小组的回答进行提问或补充说明。教师的任务是进行引导，避免学生的讨论远离案例和教学内容；其次是总结案例小组提出的问题和回答，肯定好的发言，指出不足之处，并对没有解释清楚的问题重新讲解，让学生牢记知识点。

3.制定合理的成绩评价体系。传统教学法期末总评成绩评定，理论测试成绩占80%，实验课成绩占20%；传统教学法结合案例教学成绩评定，理论测试成绩占60%，实验课成绩占20%，案例成绩占20%。

(三)教学效果评价

1.期末理论测试成绩。虽然不同教学法的期末总评成绩构成比不同，但每一学年的期末理论测试的试卷题型、分布和难度系数相同。因此，以各年级期末理论测试的平均成绩、及格率和优秀率(成绩≥85分)作为评估指标。

2.问卷调查。期末理论测试结束后，以匿名问卷形式从“课前准备、参与教学、收集信息能力、解决问题能力、创新能力和合作能力”6方面让学生自评。每个项目总分10分。等级评定标准：分数8.0～10.0分为优；分数6.0～7.9分为良；分数0～5.9分为一般。发放问卷450份，回收450份。

(四)统计分析

用SPSS 20.0统计软件分析。学生期末测试成绩以计量资料表示(均数±标准差)，运用组间t检验，P<0.05为差异有统计学意义。计数资料用例数表示，组间比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、麻醉生理学PBL式案例教学效果

(一)期末理论测试成绩

实施不同教学法的5个年级学生期末测试成绩经组间t检验，差异无统计学意义；5个年级的及格率相似。在优秀率方面，传统教学法的学生为24.18%；传统教学法+案例教学的2013—2016级学生依次为19.10%、31.11%、21.35%和48.31%，数据表明，案例教学法能够大幅度提升期末测试成绩优秀率(表1)。

表1 5个年级理论知识考试成绩及分布

(二)问卷调查

与传统教学法相比，接受传统教学法+案例教学的2013—2016级学生“课前准备、收集信息能力”的优秀率显著升高(P<0.05)；2014—2016级学生“解决问题能力”的优秀率显著升高(P<0.05)，2013级有上升趋势；2013—2015级学生“创新能力”的优秀率显著升高(P<0.05)，2016级有上升趋势；2013—2016级学生“参与教学”优秀率有上升趋势；2013—2015级学生“合作能力”优秀率有上升趋势，但2016级没有升高(表2)。

表2 5个年级对教学方法的问卷调查结果

三、麻醉生理学PBL式案例教学的思考与建议

(一)PBL式案例教学有助于培养复合型医学人才

在基础医学教育中，PBL式案例教学是在教师引导下，围绕某一类疾病或某一临床情境案例进行，通过小组讨论、自主学习、主动探索和教师引导，以知识、技能和态度综合提升为目标的教育理念和教学方法[4]。其优势主要体现在：(1)提高学生自主学习兴趣和能力；(2)提高学生的团队协作能力；(3)实现跨学科知识融合；(4)提高学生解决问题能力；(5)开发学生创新思维[5-6]。如在麻醉生理学的嗜铬细胞瘤案例教学中，笔者通过一位有高血压、出汗和心悸病史的嗜铬细胞瘤患者，拟择期行腹部嗜铬细胞瘤切除手术的案例，提出一系列问题：“什么是嗜铬细胞瘤”“去甲肾上腺素和肾上腺素浓度的慢性升高带来哪些病理生理变化”“为什么在使用β受体阻滞剂之前要先使用α1受体阻滞剂”“硬膜外或腰麻技术能够有效地阻断交感神经功能亢进吗”以及学生自行提出的“嗜铬细胞瘤如何诊断”等问题，促进基础与基础、基础与临床结合，以达到培养复合型医学人才的目的。同时，PBL式案例教学优势也体现在我校麻醉生理学教学中，不仅能大幅度提升学生期末理论成绩的优秀率，还能显著提升学生的课前准备、收集信息、解决问题以及创新方面的能力。

(二)PBL式案例教学在不同年级实施，教学侧重点应有所不同

PBL式案例教学是适用基础医学各门学科的教学，但各年级的课程目标、内容和考核方式应不完全相同。在大学低年级应用，由于学生学科知识储备少，教学目的主要是让学生了解PBL理念、熟悉PBL过程和建立PBL思路，对学生创新思维的训练起入门作用的培养，考核以重在参与为主。但在较高年级学生应用，则应注重培养学生的自主学习能力、沟通表达能力、团队协作能力、基础知识应用及跨学科知识融合，并在此基础上，进一步培养学生的独立分析能力、创新能力以及基础临床的融合，考核内容多样性，可为过程性评估与阶段性考试结合等多种形式。例如，我校的麻醉生理学是学生第6学期的专业基础课，学生已储备解剖、组胚、生理、生化、病理和药理学等基础学科的知识，因此，这门课程的PBL式案例教学目的是注重拓宽知识面，培养学生多学科知识的融合、分析问题、解决问题和创新思维能力。考核主要集中在平时表现，由每个案例过程性表现得分和对知识综合运用能力的阶段考试得分组成。

(三)教师具备临床素养、驾驭课堂能力是决定PBL式案例教学效果的关键

基础医学PBL式案例教学是以临床案例为载体，设计的符合教学主题各种知识点的、以学生为主的讨论课。在学习中，案例分析是关注某个知识点的学习而进行的分析讨论，可能忽略这一知识体系中其他知识点的讲解，因此，在课堂上学生是以碎片化的形式学习知识，不易形成清晰、完整的知识链条[1]。这就要求教师不仅需要一定临床素质，还需要具备驾驭课堂能力，正确总结和引导。否则学生在课堂上有时讨论跑题，没有朝教师希望的教学目标前进；或经常纠缠于不重要的地方，很难产生有价值的讨论内容，无法完成教学目标；或因基础教师临床专业水平不足，面对学生提出的某些临床问题无法明确回答并引领深入讨论，直接导致教师和学生之间互动不足，表现为课堂上学生侃侃而谈，教师少干预，结束时的总结很难做到准确和精辟，学生对知识点的学习不明确，从而产生似是而非的感受。

(四)大课堂实施PBL式案例教学应注重学生参与度

PBL式案例教学适宜以组为单位的小班教学。若在大课堂上实施，则要注重提高学生的参与度，它是提高教学质量的保证。我校麻醉生理学PBL式案例教学在大课堂上进行，由于课堂时间、发言人数限制，存在学生参与度、课堂互动不够的现象，部分学生甚至只关注分配给自己的案例，对其他案例课前准备少，互动减少。调查问卷显示，与传统教学相比，在参与教学和合作能力方面，案例教学优秀率的增加并不显著。如今，随着科技的发展，我校每间教室都安装有师生互动软件(如雨课堂)，PBL式案例教学形式和设计也必将随之发展。有报道，中南大学基础医学院实施“基础-临床”教师联席授课的案例互动性教学，这种教学通过课前基础教师和临床教师对案例讲解的精心设计，利用师生互动软件可显著提高学生的参与度和兴趣[7]，值得借鉴和应用。

综上所述，广泛应用PBL式案例教学引导学生运用基础知识解决临床问题，了解临床诊疗的相关基础知识机制，是全力拓展学生学习能力的一种教学范式。但如何上好一堂案例分析课值得探索，而其中采用的每一种教学形式，也将随着科技的发展变化而前进。