“互联网+”社区慢性病管理体系的利益相关者分析

黄 靖，陈宪泽，林嘉玲

(福建中医药大学 人文与管理学院，福建 福州 350122)

“互联网+”社区慢性病管理是指将云计算、大数据、物联网和移动互联网等信息技术成果应用于社区，开展健康教育、健康监测、远程医疗、健康信息采集、评估和分类等慢性病管理服务内容，以满足社区居民个性化的健康服务需求，优化和创新社区慢性病管理服务模式。随着人们健康管理意识的不断提高以及互联网应用的普及，互联网与医疗健康领域加速深度融合。2020年4月，中国互联网络信息中心发布第45次《中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至2020年3月，我国网民规模达9.04亿，互联网普及率达64.5%；5G部署全面开展，实现远程医疗在高可靠、低延迟场景下的应用；即时通信应用为医患沟通搭建了平台，能够促进健康信息与数据的双向流动，改善医患关系，提升就诊效率和治愈率[1]；此外，医疗资源结构性失衡、重治疗轻预防、医患双方信息不对称等传统医疗服务挑战也为互联网与医疗行业的结合带来了发展机遇。

一、“互联网+”社区慢性病管理体系现状及问题

当前，“互联网+”成为促进各领域发展的重要手段，提升了社区卫生服务机构的信息化水平，网络基础设施不断完善，电子信息系统、可穿戴设备、远程医疗、健康小屋和移动终端等为实现信息化社区慢性病管理奠定了基础[2]。然而，目前社区“互联网+”慢性病管理体系还存在监管效率不高、数据整合和共享程度低、医疗机构间资源联动不足和筹资渠道单一等问题。

(一)缺乏科学、完整的法律框架，各利益相关者责任划分不明确

随着信息技术的高速发展及互联网覆盖面的不断扩大，国家从政策层面大力推进互联网创新成果与医疗健康的深度融合，相继出台《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》(2018年7月17卫生健康委、中医药局)和《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(2019年12月28日国务院)。政策的颁布不但促进行业的规范化发展，更明确了对公民个人健康信息的保护。然而，该领域尚未建立科学、完整的法律框架，缺乏源自顶层设计的法律支持。第一，互联网医疗领域的立法相对滞后，专门性立法少。例如，电子平台上医疗器械、药品等特殊性商品的销售和智能医疗APP开发及应用等都缺乏成熟法律体系的限制。第二，各利益方的权责界定不够清晰，各主体在不同活动中的主次地位模糊，患者难以及时寻求到法律救济，一旦发生医疗纠纷，容易发生责任推诿。第三，监管机构职能交叉、职责不清。因角色功能相似，在决策顺位尚未厘清的情况下，会造成单一事件的重复审查与多重标准，同时各利益相关者与互联网医疗生态的接轨程度不一，部分主体线上工作完成度远低于线下，导致互联网医疗服务法律监管效率较低、执法成本加大[3]。

(二)信息交换共享程度低，数据整合难度较大

健康数据和信息是开展慢性病管理的重要基础，以社区居民健康信息为核心的健康数据整合和互通共享已成为大势所趋。然而，从数据采集、数据利用的过程看，我国健康数据的使用和服务仍然处于起步阶段，区域健康信息平台建设的效果尚不明显。一方面，在数据采集上，各类慢性病管理APP和智能可穿戴设备缺乏统一的行业标准，针对同一指标的测量标准和接口标准不统一等导致大量数据无法接入健康档案，慢性病患者自主监测的生命体征数据存在不连续、不准确、无法与医疗机构对接等问题；另一方面，在数据利用上，慢性病患者的电子健康档案、电子病历等信息分散在不同的系统中，社区“互联网+”慢性病管理的各个环节相对独立，数据共享和互通流程不畅，形成信息孤岛的现状，难以发挥临床和科研价值[4]。

(三)分级诊疗制度不健全，信息技术的作用并未完全发挥

2015年，国务院发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，分级诊疗制度成为医疗服务领域改革新模式，一定程度上释放三级医院的压力[5]。按照不同医疗机构的功能划分，三级医院主要承担区域内疑难杂症和危重症疾病等患者的救治工作，社区卫生服务机构主要承担辖区内居民的健康档案管理，疾病预防、保健、健康促进与健康教育，老年群体和慢性病患者健康管理等工作，二者应该通过合理的分工协作实现功能互补,但目前的分级诊疗体系尚不完善[6]。究其原因，第一，社区卫生服务机构在数字化医疗设备、新基建设立、医学人才智能技术培训等方面的资源配置与三级医院有显著差距，加之互联网医保报销机制有待完善、居民就医观点固化、对社区卫生服务机构及医务人员信任度较低等问题，使得三级医院“门庭若市”、社区卫生服务机构“门可罗雀”的现象普遍存在。第二，社区卫生服务机构在政策倾斜、晋升机会和工资报酬等方面的激励因素有限，难以吸引并留住适用于“互联网+”医疗领域的优秀医学人才。统计数据显示，2018年全国社区卫生服务中心人员中研究生、大学本科和大专的比例分别为1.5%、32.3%和41.0%；正高、副高和中级的比例分别为0.6%、4.5%和24.7%[7]。第三，囿于互联网工具在医疗领域的普及性和技术可行性还有待提高，如远程医疗、远程会诊和AI智能应用等技术对碎片化的三级医院和社区卫生服务机构连接性较弱，信息共用共享程度仍有较大提升空间，以互联网为管道的医联体共建尚未形成网络。

(四)筹资渠道单一，互联网医疗的医保配套措施尚不健全

慢性病具有迁延不愈、疾病负担重等特点，因慢性病造成的疾病负担占我国总疾病负担的70.0%[8]，随着互联网医疗的兴起，医疗保险在该范畴的运用也不断扩大，但在实际运用中却存在一些因素的影响。一方面，从使用情况来看，不同地区相同的医疗保险对统一服务项目的报销标准存在较大差异，由于互联网医疗平台的安全技术、预警与跟踪手段仍有进步空间，用户的资金安全、个人信息等内容也存在较大风险[9]；另一方面，缺少互联网商业保险的支付方作为补充，社区居民对慢性病管理服务缺乏积极性，加之健康素养水平较低，为其买单的意愿有限。

在应然条件下，政府作为体系的主要制定者和监督者要积极发挥宏观调控的作用，社区卫生服务中心、三级医院等医疗机构应扮演政策实施者和反馈者的角色，保险公司等企业作为经济、技术等硬件的提供者，为整个“互联网+”社区慢性病管理体系的搭建提供支撑。但囿于当前市场仍处于初步探索阶段，各主体的角色意识和身份作用尚未明晰，在各方利益冲突和相互牵制中阻碍了运行网络顺畅搭建，故而在现实条件下，从利益相关者角度出发的“互联网+”社区慢性病管理体系存在诸多问题。

二、“互联网+”社区慢性病管理体系的利益相关者构成及分析

利益相关者理论(Stakeholder Theory)起源于20世纪60年代西方学者对“股东利益最大化”的质疑和挑战。此后，西方学者在利益相关者的理论和实证方面开展了大量的研究。1984年，美国学者弗里曼在《战略管理：一种利益相关者的方法》一书中将利益相关者界定为“任何能够影响组织目标的实现，或者受这种组织目标实现所影响的群体或个人”，这一定义的提出具有开创性和代表性[10]。

(一)“互联网+”社区慢性病管理体系的利益相关者及其相互关系

“互联网+”社区慢性病管理是为了克服传统社区慢性病管理的不足和弊端，探索社区慢性病管理服务的新模式，其核心是推动互联网创新成果在社区慢性病管理中的应用。在“互联网+”社区慢性病管理的体系构建及运行机制中必然涉及各利益相关者，各方行为受各自的利益诉求支配，直接或间接地牵制和影响着“互联网+”社区慢性病管理的各个环节。

“互联网+”社区慢性病管理体系的利益相关者是指在云计算、大数据、物联网、移动互联网等信息技术成果与医疗健康领域逐渐融合的现实背景下，对“互联网+”社区慢性病管理的发展目标产生影响或者被这一发展目标所影响的组织或个人。基于利益相关者的理论为研究视角，结合“互联网+”社区慢性病管理的现状和特点，将“互联网+”社区慢性病管理的利益相关者划分为五大类[11]：执行者(社区卫生服务机构)、受益者(社区慢性病患者)、主导者(政府)、主要参与者(卫生行政部门、疾控中心、三级医院)和协助者(互联网企业、医药企业、保险公司和科研机构)等(图1)。

图1 “互联网+”社区慢性病管理体系的利益相关者及其相互关系

(二)“互联网+”社区慢性病管理体系的利益相关者具体分析

基于相关文献研究、关键信息筛查，掌握有关“互联网+”社区慢性病管理、“互联网+”医疗等方面的研究脉络以及不同主体的角色定位，得出其利益分析框架主要由角色、利益诉求、利益相关程度、影响力、立场和受政策影响程度等构成(表1)[12]，结合问卷调查和现场访谈了解不同利益群体的认知情况和利益诉求，采用专家问卷调查法，请相关专家(健康管理、医院管理、卫生政策等领域)对利益相关者的利益相关程度、影响力、立场和受政策影响程度进行评价。社区卫生服务机构是“互联网+”社区慢性病管理的执行者，需充分利用互联网创新成果丰富社区慢性病管理的手段和工作内容，确保及时有效地对社区慢性病患者开展慢性病预防和控制。社区慢性病患者是“互联网+”社区慢性病管理的受益者，能够充分享受到互联网创新成果的应用，在服务流程优化、服务空间拓展和服务内容延伸等方面带来的更为便捷和优质的社区慢性病管理服务。

表1 “互联网+”社区慢性病管理体系各利益相关者利益分析

政府是“互联网+”社区慢性病管理的主导者，通过制定政策、方针和法规等对“互联网+”社区慢性病管理的发展进行战略布局，积极引导各部门合作、全社会参与，给予政策倾斜和财政投入的支持，营造有利于“互联网+医疗健康”的社会环境，并实现科学有效的监管。

疾控中心、卫生行政部门和三级医院是“互联网+”社区慢性病管理的主要参与者，疾控中心在积极转化慢性病科研成果的同时要统筹监测系统对“互联网+”数据平台进行辅助支撑，严格规范慢性病健康产品的质检与分析，卫生行政部门要积极落实政府制定的相关政策、方针和法规，为“互联网+”社区慢性病管理的执行保驾护航，三级医院要通过数据共享、远程医疗等为社区卫生服务机构提供人力、技术支持，为基层医疗机构慢性病管理提供有力保障。

互联网企业、医药企业、保险公司和科研机构是“互联网+”社区慢性病管理的协助者。互联网企业通过开发慢性病管理相关软件并建设管理网络平台获取利益；医药企业和保险公司可以通过云服务管理平台上的信息进行大数据分析，开发慢性病相关保险产品，精准投放产品广告，增加销售获取利益；科研机构及研究人员则通过申请国家项目或产学研联合项目为其提供解决方案等。

三、利益相关者视角下“互联网+”社区慢性病管理体系的运行机制构建

(一)构建利益激励机制：各利益相关者共同参与，清除障碍

基于各利益相关者多样化的利益诉求，构建有针对性的利益激励机制，提高“互联网+”社区慢性病管理的运行效率。第一，建立科学有效的薪酬分配体系。将“互联网+”慢性病管理纳入三级医院、社区卫生服务机构各岗位人员常态化的工作内容，明确工资、福利与工作量之间的正向关系，实现“多劳多得”。第二，优化相关政策，清除体制机制障碍。严格遵循“非禁即入”的原则，简化审批流程、缩短审批时间，鼓励更多的互联网企业为慢性病管理信息化提供更好的解决方案，同时为有资质的商业保险机构提供政策支持。第三，营造多方参与的良好氛围。充分利用传统媒体和新媒体，大力宣传“互联网+”社区慢性病管理的利好政策和先进典型，表彰优秀社区卫生服务机构、优秀医务人员和优秀企业，提高社区慢性病患者的参与度和依从性。

(二)构建利益制约机制：明确各方权责，加强统一监管

划清权责边界、填补缺位主体将大幅度提高体系运行效率，同时为打造“互联网+”社区慢性病管理专业化、体系化系统添砖加瓦，针对不同利益相关者各自的需求目标，构建合理有效的利益制约机制，实现社区慢性病管理运行新模式资源利用最大化。第一，明晰并落实“互联网+”信息平台追责制度。让医生主体熟悉了解“互联网+”信息平台诊疗规范，加强诊疗能力，提高服务态度，维护患者的基本就医权益。完善医方保护机制，加强患者健康知识普及，提高患者对医生的依从性和信任度，构建良好的医患关系。第二，完善医疗行业监管机制。政府和卫生行政部门应完善“互联网+”慢性病管理中的医保资金监管，对个人信息的归属权和处置权设立法律法规，为“互联网+”服务信息平台的发展提供保护机制。第三，提高医疗行业准入标准，严格把控第三方对非处方药和保健品等医疗用品的广告审核，加强对次要利益相关者的约束力，维护医疗市场秩序。第四，实现功能规范和技术规范的标准化建设。整合碎片化的医疗行业，统一穿戴设备以及接口标准，为“互联网+”社区慢性病管理的发展提供技术支持[13]。

(三)构建利益保障机制：加大政策倾斜，动员社会力量

行之有效的保障机制是促进不同利益相关者相互协作，共同构建良好的“互联网+”社区慢性病管理环境的发展动力。第一，建立统一的慢性病健康数据库。通过大医院和社区医院资源的协同共享，形成庞大完整的患者信息库，利用云计算、大数据等技术构建“互联网+”慢性病管理信息平台，实现个性化、精准化诊疗。第二，提供“互联网+”社区慢性病资金保障。发展多样化的健康保险服务，分担患者在社区就医过程中产生的费用，丰富医疗支出系统并提高患者对社区医院的就诊意愿。第三，优化互联网医疗保障体系。统一异地医疗保险支付方式，促进线上阶梯化和差异化医保报销的形成，提高患者隐私保护、风险承担能力等，实现线上医保的可查可管可溯可控；为有资质的互联网医疗商业保险机构提供政策支持，通过政策倾斜，促使线上商业医疗保险与定点社区医院合作，打造强有力的支付方。第四，建立信息平台反馈机制。在患者端建立对医生就诊、愈后情况的反馈建议平台，以社区卫生服务机构的医务人员在信息平台的绩效和患者的反馈为评价标准，促使医务人员提高服务质量，维护患方权益。政府要制定有关政策，提高社区卫生服务机构的福利，为医务人员提供适宜的互联网工作环境，有效缓解社区卫生服务机构人员短缺、结构不完善等现状[14]。

(四)构建利益协调机制：平衡各方利益，共享“互联网+”成果

有效平衡整个医疗行业的利益链条需要各利益相关者共同协调。第一，重构三级医院和社区医院的用人机制，实现资源的优化配置。三级医院拥有优质的医疗资源、完备的人才培训机制，分级诊疗推动下的社区医院将拥有大量的慢性病患者，以互联网平台为媒介，利用远程会诊等方式，让优质医疗资源不再受时间与空间的限制，同时通过建立大容量的信息共享联动系统，缓解大医院和社区医院资源分配不均等的矛盾。第二，促进产学研融合，提高医疗知识产权保护。互联网公司利用专业技能，积极参与技术研发；科研机构通过设备数据收集，补充完善技术发展。政府设立相关法规，为企业、机构提供法律保障，防止知识产权被滥用、盗用，从而维持医疗行业秩序、激发内在活力，加速提高“互联网+”社区慢性病管理平台的信息化程度[15]。第三，政府加大财政投入。提供社区医院、5G基站、物联网和“互联网+”医疗区块链等新基建所需资金，为“互联网+”社区慢性病管理体系的形成筑建坚实的地基，同时辅之对线下优质医疗设备的补充以及医务人员工资水平的提高，通过财政投入缓解社区医院医疗资源短缺问题。

针对我国愈加庞大的慢性病患者群体和不均等的医疗资源分配状况，实现线上线下各利益方同时驱动的“互联网+”社区慢性病管理运行机制，是平衡医疗资源结构、创新传统医疗服务的必然趋势。通过医疗健康服务云平台的搭建，实现患者信息的采集、查找、更新和共享一体化，在便利民众的同时促进医疗改革的发展。只有不同的利益相关者达成平衡的利益发展链条，提高整体的医疗辐射范围和医疗服务质量，才能促进医疗卫生领域跨越式发展，我国卫生健康事业才能实现稳健长远的可持续发展。